胡麗,張雅麗(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海201203)

·綜 述·

抑郁癥與冠心病關(guān)聯(lián)研究的進(jìn)展

胡麗,張雅麗
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海201203)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,稱之為冠狀動(dòng)脈性心臟病,包括以下五種類(lèi)型:無(wú)癥狀性心肌缺血,心絞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死。隨著人們生活水平的提高和人均壽命的提高,冠心病成為我國(guó)老年人最常見(jiàn)的心臟疾病。醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)為生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心理因素在冠心病發(fā)病、預(yù)后和治療中的重要作用。抑郁癥一直以來(lái)被認(rèn)為是冠心病發(fā)病和影響疾病預(yù)后的重要因素,本文就冠心病與抑郁癥關(guān)聯(lián)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 冠心病患者抑郁癥的患病率

抑郁癥在冠心病患者人群中患病率非常之高,根據(jù)多項(xiàng)研究表明,在冠心病患者中,臨床有意義的抑郁癥狀的患病率高達(dá)31%～45%,其中有15%～20%的患者達(dá)到了抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。抑郁癥的診斷問(wèn)卷有不同類(lèi)型,內(nèi)容不盡相同,一般主要診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)2周的心境低落或者興趣喪失以及多種軀體癥狀(睡眠異常、興趣喪失、疲乏感、精神不能集中、負(fù)罪感、食欲降低、精神運(yùn)動(dòng)異常、自殺念頭)[2]。冠心病患者中抑郁癥狀的患病率比普通正常人群高2～3倍[3],和糖尿病、腎臟疾病、癌癥等人群中患病率相似。

在冠心病患者中,抑郁癥通常是慢性和反復(fù)發(fā)作的。在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),因急性心血管事件入院的患者中,入院時(shí)或者入院不久就達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中,大約有50%～70%的患者在發(fā)病前患有抑郁癥[4],這跟既往的關(guān)于穩(wěn)定性心絞痛的患者持續(xù)存在抑郁癥的報(bào)道相吻合[5]。在抑郁癥的病程研究中,對(duì)急性心肌梗死患者隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn),抑郁癥持續(xù)存在[6]。在慢性冠心病患者中,或者心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)人群中,抑郁癥持續(xù)2年

以上[7]。以上研究表明,抑郁癥是冠心病患者中常見(jiàn)的疾病,而且癥狀持續(xù)存在,直至治療后。

2 抑郁癥對(duì)冠心病患者的不良影響

抑郁癥不僅與冠心病有關(guān)聯(lián),而且是獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在健康人群,抑郁癥與冠心病的發(fā)病和進(jìn)展有關(guān)聯(lián),而且也與冠心病致死率有關(guān)[8]。在需要治療的急性冠心病患者,伴有抑郁癥的人群治療效果差。例如,在冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者中,抑郁癥患者的心臟功能弱,生活質(zhì)量低下[9],而且更容易進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化[10],再次入院率和病死率更高[3],尤其是不穩(wěn)定型心絞痛患者,抑郁癥引起的危害更大。在急性心梗發(fā)作后,抑郁癥是以下疾病的重要危險(xiǎn)因素:冠心病再次發(fā)作和心源性死亡[11]。在最近的Meta分析中,心梗后伴發(fā)的抑郁癥會(huì)導(dǎo)致病死率增加2～2.5倍,即使在矯正其他因素的情況下,病死率仍然會(huì)增加1.7倍[11]。其原因可能是因?yàn)榘橛幸钟舭Y的冠心病患者,常伴有室性心律失常[12],而室性心律失常是冠心病患者致死的一個(gè)重要因素。因此,抑郁癥不僅是冠心病的伴隨因素,而且會(huì)增加心臟病的不良反應(yīng)事件的發(fā)生:影響其生理功能、生活質(zhì)量、保健服務(wù)、再次入院率和致死率。尤其是治療效果差的抑郁癥與不良心境和和心血管不良預(yù)后之間存在明顯關(guān)聯(lián)。因此對(duì)于冠心病患者中診斷抑郁癥非常重要。

3 冠心病和抑郁癥之間關(guān)聯(lián)可能的生物學(xué)機(jī)制

3.1 炎癥 炎癥對(duì)冠心病尤其是急性冠脈綜合癥的研究已經(jīng)有大量的報(bào)道。炎癥細(xì)胞因子與粥樣斑塊的形成、進(jìn)展和破裂有直接關(guān)聯(lián),而粥樣斑塊是引起冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的重要原因。抑郁癥也與某些細(xì)胞因子升高有關(guān)聯(lián),如C反應(yīng)蛋白、白介素1、白介素6,不論患者是否伴有心臟病。有兩個(gè)研究表明,抑郁癥伴有炎癥因子升高是冠心病致死率的重要危險(xiǎn)因素[13]。Kop等[8]的研究表明,抑郁癥是冠心病致死率的危險(xiǎn)因素,而當(dāng)矯正了炎癥細(xì)胞因子后,其關(guān)聯(lián)程度下降了12.7%,表明炎癥因子與冠心病的致死率有一定關(guān)聯(lián)。同樣的,在Vaccarino等[14]的研究中,抑郁癥是冠心病的致死率的危險(xiǎn)因素,而當(dāng)矯正了炎癥細(xì)胞因子后,關(guān)聯(lián)程度下降了20%。因此,炎癥在伴有抑郁癥冠心病患者的致死率中發(fā)揮了一定的作用。

3.2 增加血小板的活性和聚集 血小板的激活和聚集是導(dǎo)致心臟疾病的重要因素,尤其是心肌缺血的患者。5-羥色胺在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用,可能在心肌缺血中也同樣發(fā)揮作用,其機(jī)制是通過(guò)結(jié)合血小板上的5-羥色胺受體。而在粥樣硬化的動(dòng)脈,內(nèi)皮細(xì)胞不能在5-羥色胺的作用下釋放一氧化氮,從而導(dǎo)致血管收縮和血小板聚集[15]。血漿和血小板的功能紊亂也與抑郁癥有關(guān)聯(lián)。抑郁癥患者外周血的血小板5羥色胺升高、血漿5羥色胺受體濃度升高、5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體降低[16],表明血小板對(duì)5羥色胺非常敏感和清除5羥色胺降低。這種血小板功能紊亂可能導(dǎo)致心肌缺血性事件的發(fā)生。

3.3 自主神經(jīng)功能紊亂 自主神經(jīng)功能紊亂也可能參與了抑郁癥和心臟疾病之間的關(guān)聯(lián)。心臟受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配,這2種神經(jīng)的交互支配介導(dǎo)了心臟對(duì)應(yīng)激和其他外界因素的反應(yīng)。有冠心病或者充血性心力衰竭病史的患者表現(xiàn)出交感活性增強(qiáng),而副交感活性降低,繼而導(dǎo)致心率變異率降低和壓力反射敏感度降低[17]。這種自主神經(jīng)功能紊亂被證明會(huì)增加急性心肌梗死患者的致死率和動(dòng)脈纖維化。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,交感增強(qiáng)和副交感減弱的自主神經(jīng)功能紊亂,在復(fù)發(fā)性心肌缺血急性期會(huì)增加靜脈纖維化[18],因此解釋了自主神經(jīng)功能紊亂為什么會(huì)增加心臟病患者的發(fā)病率和病死率。抑郁癥患者(伴或不伴有心臟病)的心率變異率也會(huì)降低,這種現(xiàn)象表明交感增強(qiáng)和副交感減弱的自主神經(jīng)功能紊亂同樣出現(xiàn)在抑郁癥患者中[19]。而且這種變異率減低與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系,抑郁癥越嚴(yán)重,心率變異率越低。同時(shí)伴有抑郁癥和冠心病患者的心率變異率降低程度比單獨(dú)的抑郁癥或者冠心病更加明顯[20]。這種自主神經(jīng)功能紊亂可能是導(dǎo)致伴有抑郁癥患者的冠心病患者死亡率增高的重要原因。更糟糕的是,最近一項(xiàng)Meta[19]分析表明,抗抑郁藥物不能改善這類(lèi)患者的心率變異率,因此,即使抑郁癥治愈,但是并不能減少心臟不良事件的發(fā)生。

3.4 血管內(nèi)皮功能紊亂 血管內(nèi)皮功能紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生缺血性心臟病有直接關(guān)聯(lián)[21]。正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞在5羥色胺的作用下能釋放一氧化氮,而在粥樣硬化患者中卻不能釋放,這就導(dǎo)致了粥樣斑塊區(qū)域的血管收縮,繼而導(dǎo)致血栓形成[15]。炎癥也會(huì)影響一氧化氮的釋放,也可能是引起心臟病患者的血管內(nèi)皮功能紊亂的原因之一[22]。抑郁癥也會(huì)引起血管內(nèi)皮功能紊亂,不論是正常人、冠心病高危人群[23]以及已經(jīng)患有冠心病的人群[24]。對(duì)于伴有抑郁癥的冠心病患者,用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以提高血管內(nèi)皮功能,同樣也證明了血管內(nèi)皮功能紊亂與提高抑郁癥患者心臟病治療預(yù)后有關(guān)[25]。

3.5 行為因素 多種行為因素非常肯定地參與了抑郁癥和心臟疾病之間的關(guān)聯(lián)。抑郁癥患者不愿意參加一些有益身心健康的活動(dòng),比如保持科學(xué)飲食、規(guī)則運(yùn)動(dòng)、合理服用藥物、緩解壓力、加強(qiáng)心臟疾病康復(fù)的依從性[26]。這些患者心臟病發(fā)病后很難控制其血脂水平[27],因此增加了再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而服藥的依從性差和身體健康狀況差會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生,該研究也表明行為改變和抑郁癥有關(guān),可能與冠心病和不良心血管事件有關(guān)[28]。

4 冠心病患者抑郁癥的治療

4.1 藥物治療 許多種藥物可以用于伴有抑郁癥的冠心病患者。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥作為一種最古老的抗抑郁藥,該藥物對(duì)抑郁癥有非常肯定療效,但是較少用于心臟病患者,因?yàn)樗梢砸鹬绷⑿缘脱獕?、共?jì)失調(diào)和心律失常。實(shí)際上,相比于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,三環(huán)類(lèi)藥物會(huì)增加缺血類(lèi)心肌病患者的不良心血管事件的發(fā)生率。因此,三環(huán)類(lèi)藥物不是首選藥物。相比于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一種安全的、有效的藥物,不論是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型冠心病[29]。顧名思義,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑能抑制神經(jīng)元再攝取5-羥色胺,從而促進(jìn)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。關(guān)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在冠心病中的作用有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照、雙盲的試驗(yàn)[30],研究舍曲林在急性冠脈綜合癥發(fā)作后中的效果。研究發(fā)現(xiàn),舍曲林和安慰劑在左心室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏、QT間期延長(zhǎng)和主要不良事件的發(fā)生率上無(wú)明顯差異,但是舍曲林可以有效地治療抑郁癥,尤其是那些重癥抑郁患者和既往有抑郁發(fā)作的患者。盡管選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可以顯著治療冠心病患者中抑郁癥狀,但是沒(méi)有研究表明能改善心血管疾病的預(yù)后[31]。

其他有關(guān)抗抑郁藥治療冠心病中的安全性和有效性的研究比較少,米塔托平,5-羥色胺,α-腎上腺素受體拮抗劑等,在治療抑郁癥的同時(shí),不會(huì)增加冠心病的不良反應(yīng),但是也不會(huì)影響致死率和復(fù)發(fā)率[32]。米塔托平可以增加體重和血脂水平,因此對(duì)于已經(jīng)患者心臟病患者群來(lái)說(shuō),不是一種最理想的藥物。此外,安非拉酮,是一種多巴胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑,研究用于急性冠脈綜合癥發(fā)作后患者的戒煙,發(fā)現(xiàn)在抑郁癥治療劑量時(shí)是安全的。但是沒(méi)有用于抑郁癥的治療,因此他是一種二線可供選擇的藥物。

4.2 心理干預(yù)治療 心理干預(yù)治療也是一種安全有效的治療抑郁癥的心臟病患者。最近一項(xiàng)Meta[33]分析表明,心理干預(yù)可以在顯著提高短期內(nèi)的致死率,尤其對(duì)于男性患者,但是該研究納入的太多種的心理治療手段,因此無(wú)法得知哪一種心理治療能降低致死率。人際干預(yù)治療和認(rèn)知行為治療是兩種常用的心理治療手段。人際干預(yù)治療旨在改善抑郁癥狀,提高自尊心和提高人際交往能力;認(rèn)知行為治療集中在改變患者的想法、感受和行為去干預(yù)抑郁或者其他不良癥狀的發(fā)生[34]。這兩種治療都是需要長(zhǎng)期的治療,一般需要12～16個(gè)療程,它們都已經(jīng)證明對(duì)于不伴有心臟病的人群是有效的。最近這些心理治療也用于伴有心臟病患者的治療,在一項(xiàng)大樣本的研究中[29],將急性心梗后的患者分為兩組,一組給予普通的治療,另一組給予行為認(rèn)知治療,觀察6個(gè)月發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為治療組能顯著改善抑郁癥狀和提高社會(huì)支持得分,但是這種效果會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而消失,而且在復(fù)發(fā)率和致死率方面也沒(méi)顯著差異。

冠心病;抑郁癥;研究進(jìn)展

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(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.008

R541.4

A

1008-9993(2014)21-0027-04

2014-03-12

2014-08-05

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目[國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)2012(32)]

胡麗,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作

張雅麗,E-mail:zhang_y L85＠126.com