孔 超，魯世保，海 涌，藏 磊，康 南，孟祥龍，王 宇，孫文志

腰椎退行性病變常用的治療方法為腰椎融合術(shù)，但融合后的腰椎喪失了活動度，相鄰節(jié)段退變是其重要的并發(fā)癥之一［1-3］，有癥狀的鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為5.2% ～18.5%［4-5］。多數(shù)研究表明融合節(jié)段越多，引起相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險越大，目前臨床上經(jīng)常會遇到患者≥2個節(jié)段出現(xiàn)退行性改變，但是其中1個節(jié)段僅有中度或者輕度的退行性改變，如果將融合擴(kuò)展到該節(jié)段，意味著融合節(jié)段的增加，遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險會顯著增加;如果不進(jìn)行處理，這個節(jié)段可能很快就會出現(xiàn)問題。因此，如何更好地處理腰椎雙節(jié)段乃至多節(jié)段退變是全球?qū)W者所面臨的難題。

腰椎棘突間彈性內(nèi)固定器(Coflex)是一種新型后路動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)，可以限制腰椎過度后伸，減少小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷及降低椎間盤應(yīng)力，同時能恢復(fù)后柱高度和撐開椎間孔。因此腰椎融合聯(lián)合Coflex動態(tài)內(nèi)固定術(shù)，作為從融合節(jié)段向活動節(jié)段過度的Topping-off技術(shù)，在一定適應(yīng)證范圍內(nèi)，理論上可能成為雙節(jié)段或者長節(jié)段融合術(shù)的替代選擇。但目前關(guān)于Topping-off手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)非常少，尚不知Topping-off手術(shù)會對整個腰椎的矢狀面平衡產(chǎn)生何種影響。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后維持腰椎矢狀面的平衡對術(shù)后療效非常重要［6-9］，因此測量術(shù)后腰椎矢狀面平衡的變化對于判斷Topping-off手術(shù)的優(yōu)劣有重要的意義。本研究回顧性隨訪了31例接受Topping-off手術(shù)的腰椎退變患者，比較所有患者術(shù)前和末次隨訪時的影像學(xué)表現(xiàn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析探討Toppingoff手術(shù)對腰椎矢狀面平衡的影響，并分析其與臨床療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2012年8月，共31例腰椎退變患者在本院接受Topping-off手術(shù)且影像學(xué)資料完整并獲得6個月以上隨訪，平均隨訪時間為24.74個月(6～60個月);男20例，女11例;平均年齡為61.35歲(30～79歲)。31例患者中，6例患者診斷為腰椎椎間盤突出癥，23例患者診斷為腰椎椎管狹窄癥，1例患者為融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變，另外1例患者為單節(jié)段Coflex術(shù)后相鄰節(jié)段退變。所有患者術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、過屈過伸位X線片，及腰椎MRI檢查，對懷疑椎體后緣有骨贅或者后縱韌帶骨化的患者行腰椎CT三維重建檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥位，腹部墊空。在C形臂X線機(jī)透視下定位確定病變節(jié)段，取腰后正中入路，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，顯露棘上韌帶，注意保持棘上韌帶的完整性。對預(yù)置入椎弓根螺釘?shù)墓?jié)段，暴露小關(guān)節(jié)突和雙側(cè)橫突根部，采用“人”字嵴頂點(diǎn)法置入螺釘，按腰椎生理曲度預(yù)彎并置入雙側(cè)連接棒，打開癥狀側(cè)椎板，切除黃韌帶及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，牽開硬膜囊及神經(jīng)根，摘除髓核組織，刮除上下終板軟骨，置入1枚Cage及自體骨粒，適度縱向加壓使Cage與上下椎體終板緊密接觸，鎖緊螺釘。對預(yù)置入Coflex動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)的節(jié)段，除保持該節(jié)段棘上韌帶的完整性外，還應(yīng)盡量保留椎板和小關(guān)節(jié)突，咬除癥狀側(cè)上位椎板下1/4～1/3，清除黃韌帶，分離硬膜囊和神經(jīng)根，適度潛行減壓，解除神經(jīng)壓迫，探查椎間盤組織，如有突出，切開后縱韌帶，摘除突出髓核，沖洗椎間隙，修整手術(shù)節(jié)段上位棘突下緣和下位棘突上緣，以增加Coflex和棘突接觸面，選取大小合適的型號試模，取對應(yīng)型號Coflex，用撐開鉗將翼狀臂撐開呈開放狀態(tài)置入，把Coflex打入棘突間，探測“U“形頂點(diǎn)距離硬脊膜3～5 mm為宜，夾緊固定翼，在翼狀臂側(cè)孔處鉆痛棘突，經(jīng)孔用7號絲線固定，C形臂X線機(jī)透視確定Coflex位置滿意，沖洗切口，放置引流管，將棘上韌帶縫合固定在棘突上，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床，給予預(yù)防感染、激素及保護(hù)胃粘膜等治療，傷口放置引流管，48～72 h拔出引流管，術(shù)后攝X線片，見內(nèi)固定位置及形態(tài)良好后佩戴支具下床，術(shù)后1周出院并囑腰背肌鍛煉。

1.4 隨訪指標(biāo)

在術(shù)前及末次隨訪時對所有患者進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，所有患者術(shù)前及末次隨訪時均行站立位腰椎正側(cè)位、過屈過伸位X線片檢查，檢查時患者雙手疊放在胸前，雙膝關(guān)節(jié)伸直，使用 Surgimap Spine(Nemaris Inc，USA)軟件測量腰椎前凸角(Lumbar lordosis，LL)和骶骨傾斜角(Sacral tilt，ST)。LL 為L1上終板延長線與S1上終板延長線所形成的夾角。ST為S1上終板延長線與水平線所形成的夾角。所有影像學(xué)測量均由同一位高年資放射科醫(yī)師完成，測量3次取平均值為最終測量結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對術(shù)前及末次隨訪時的VAS評分、ODI、LL、ST分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，分別以每位患者末次隨訪時的VAS評分和ODI為應(yīng)變量，以末次隨訪時的LL和ST為自變量，進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

31例患者隨訪時間在3年以內(nèi)的有18例，隨訪時間在3年以上的有13例;融合節(jié)段在Coflex置入節(jié)段下方的有28例(其中3例為L3/L4節(jié)段置入Coflex，L4/L5/S1雙節(jié)段融合的患者)，融合節(jié)段在Coflex置入節(jié)段上方的有3例;手術(shù)時間為(114.6± 29.4)min，手術(shù)出血量為 (434.3 ±117.4)mL，住院天數(shù)為(9.7 ±3.5)d。

2.1 臨床療效評價

術(shù)后患者VAS評分和ODI均獲得明顯改善，末次隨訪時 VAS評分從術(shù)前(7.4±1.2)分降到(2.4±1.1)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。術(shù)前 ODI為46.4 ±8.9，末次隨訪時 ODI為 18.2 ±5.1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 影像學(xué)結(jié)果評價及其與臨床療效相關(guān)性

測量所有患者 LL，術(shù)前為 35.94°± 13.71°，末次隨訪時為35.58°±11.99°，對術(shù)前及末次隨訪數(shù)值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即末次隨訪時LL較術(shù)前無明顯變化。測量所有患者 ST，術(shù)前為27.55°±8.29°，末次隨訪時為31.26°±7.36°，行配對 t檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)末次隨訪時 ST顯著增加(P ＜0.05)。

考慮到患者的隨訪時間存在較大差異，所有患者根據(jù)隨訪時間長短分為2組，即3年以內(nèi)組 (A組，n=18)和3年以上組 (B組，n=13)，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并將2組患者術(shù)前和末次隨訪的測量值分別進(jìn)行比較。A組患者末次隨訪時LL較術(shù)前呈下降趨勢，術(shù)前為41.33°±12.19°，末次隨訪時為37.56°±12.12°然而統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果證實(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);末次隨訪時ST較術(shù)前無明顯變化(P ＞0.05)，術(shù)前為31.22°±7.38°，末次隨訪時為32.33°±6.60°。B組患者末次隨訪時LL較術(shù)前有所增加，術(shù)前為28.46°±12.44°，末次隨訪時為 32.85°±11.72°，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);末次隨訪時 ST較術(shù)前明顯增加，術(shù)前為22.46°±6.80°，末次隨訪時為 29.77°± 8.34°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

分別以VAS評分和ODI為應(yīng)變量，以末次隨訪時LL為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)各臨床療效評分與LL測量結(jié)果無明顯相關(guān)性;以末次隨訪時ST為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)各臨床療效評分與ST測量結(jié)果也無明顯相關(guān)性。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本研究無內(nèi)固定失敗、重要臟器破裂、神經(jīng)損傷等主要并發(fā)癥。有1例患者在術(shù)后13個月仍有殘留下腰痛(VAS評分為5分)、ODI為25，因該患者不愿意進(jìn)一步檢查或手術(shù)治療，予以藥物治療。隨訪期間無翻修手術(shù)。

3 討 論

腰椎融合術(shù)是目前國內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用于腰椎退行性病變的手術(shù)方法之一，但其犧牲了脊柱節(jié)段的活動度，使原脊柱生物力學(xué)特性受到破壞，遠(yuǎn)期可能加速相鄰節(jié)段退變。而且隨著融合節(jié)段的增加，相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險也明顯增加，應(yīng)該盡量避免長節(jié)段的融合。臨床上經(jīng)常會遇到患者1個節(jié)段出現(xiàn)嚴(yán)重的退行性病變，但相鄰節(jié)段僅有輕中度的退行性病改變，如果將融合擴(kuò)展到相鄰節(jié)段，意味著融合節(jié)段的增加，相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險明顯增加;如果不進(jìn)行處理，該節(jié)段可能很快會出現(xiàn)問題。而Coflex系統(tǒng)可以限制手術(shù)節(jié)段的前屈、后伸運(yùn)動，可以彌補(bǔ)融合術(shù)后鄰近節(jié)段活動度增大的問題，因此融合聯(lián)合Coflex動態(tài)內(nèi)固定手術(shù)作為從融合節(jié)段向活動節(jié)段過渡的Topping-off技術(shù)，為支持和保護(hù)融合相鄰節(jié)段提供了一種的方法。

雖然理論上在一定適應(yīng)證范圍內(nèi)，融合聯(lián)合Coflex內(nèi)固定手術(shù)可能成為雙節(jié)段或者長節(jié)段融合術(shù)的替代選擇，但目前關(guān)于Topping-off術(shù)后療效的相關(guān)文獻(xiàn)非常少，尚不知Topping-off手術(shù)會對整個腰椎的矢狀面平衡產(chǎn)生何種影響。有學(xué)者認(rèn)為腰椎術(shù)后維持腰椎在矢狀面的平衡對術(shù)后療效非常重要［6-9］，因此測量術(shù)后腰椎矢狀面平衡的變化對于判斷Topping-off手術(shù)的優(yōu)劣有重要的意義。Lazennec等［6］對103例腰椎融合術(shù)后的患者進(jìn)行了平均2.8年的隨訪，所有患者隨訪期間均行腰椎MRI、CT檢查或者進(jìn)行心理學(xué)評估，尋找術(shù)后疼痛的原因，排除因小關(guān)節(jié)病變、神經(jīng)源性、心理因素等有明確病因?qū)е碌奶弁春?，將剩?1例患者分為2組，即有殘留腰痛組和無殘留腰痛組，對這些患者的矢狀面平衡指標(biāo)進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)融合術(shù)后LL和ST呈下降趨勢，而有殘留腰痛組患者的LL和ST較無殘留腰痛組患者顯著下降，且ST與融合術(shù)后殘留腰痛存在一定相關(guān)性，因此認(rèn)為術(shù)后保持腰椎矢狀面平衡對于減少疼痛非常重要，尤其是對 ST的保持。Vaz等［10］測量了100位正常成年人的腰椎矢狀面平衡指標(biāo)，包括LL和ST等，其認(rèn)為脊柱形態(tài)與骨盆的形態(tài)是相互適應(yīng)的，這一點(diǎn)也在Le Huec等［11］的研究中得到證實(shí)，Le Huec等［11］認(rèn)為腰椎退行性病變的患者并沒有嚴(yán)重的矢狀面失平衡，因此手術(shù)不應(yīng)該破壞患者的矢狀面平衡。

本研究隨訪了31例接受Topping-off手術(shù)的患者，分別在術(shù)前和末次隨訪時測量所有患者的LL和ST，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，LL末次隨訪時無顯著變化，而ST呈增加趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到患者隨訪時間為6～60個月，隨訪時間跨度較大，且呈現(xiàn)較明顯的兩頭集聚性，因此將所有患者分為3年以內(nèi)組和3年以上組，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪時間在3年以內(nèi)的患者，末次隨訪時LL較術(shù)前呈下降趨勢，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果證實(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Topping-off術(shù)后早期LL輕度減少確是存在的，由于術(shù)中置入Coflex時需要對棘突進(jìn)行輕度撐開，且Coflex本身可以限制腰椎過伸，因此術(shù)后早期LL可能會較術(shù)前有所減少。末次隨訪時，ST術(shù)前無明顯變化，證明Topping-off術(shù)后早期ST不會發(fā)生顯著變化。

對隨訪時間在3年以上的患者進(jìn)行影像學(xué)測量，發(fā)現(xiàn)末次隨訪時LL較術(shù)前有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此推測隨著隨訪時間的延長，Coflex置入節(jié)段棘突間隙較術(shù)后早期會有所下降，可能會造成LL的部分恢復(fù)，此外，Topping-off手術(shù)對腰椎生物力學(xué)特性的保持也起到了一定作用。末次隨訪時ST較術(shù)前明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因ST與LL存在正相關(guān)，這也從側(cè)面證明了LL在末次隨訪時呈現(xiàn)增加的趨勢。本研究中3年以上隨訪組患者的影像學(xué)結(jié)果證實(shí)Topping-off手術(shù)確實(shí)可以保護(hù)腰椎矢狀面的平衡，而這是一個長期的過程。

雖然Topping-off手術(shù)可以保護(hù)腰椎矢狀面的平衡，但目前還不知道臨床療效是否與其相關(guān)。本研究分別以VAS評分和ODI為應(yīng)變量，以末次隨訪時LL為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)各臨床療效評分與LL測量結(jié)果無明顯相關(guān)性;以末次隨訪時ST為自變量進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)各臨床療效評分與ST測量結(jié)果也無明顯相關(guān)性。然而本組患者術(shù)后VAS評分和ODI均較術(shù)前有很大改善，在數(shù)據(jù)上沒有明顯的階梯性，因此可能是進(jìn)行相關(guān)性分析時存在一定偏倚，且手術(shù)本身對腰椎矢狀面平衡會有一定程度的改善，這都可能會造成相關(guān)性分析時的陰性結(jié)果。因此，盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中臨床療效與矢狀面平衡指標(biāo)無明顯相關(guān)性，但并不能說明維持腰椎矢狀面平衡不重要。至于Topping-off術(shù)后臨床療效與矢狀面平衡指標(biāo)是否存在相關(guān)性，還需要高質(zhì)量的大樣本、長期隨訪進(jìn)一步證明。

腰椎融合聯(lián)合Coflex動態(tài)固定手術(shù)治療腰椎退變性疾病的近中期療效較為滿意，術(shù)后早期LL輕度降低，但隨著隨訪時間的延長，LL和ST呈增加趨勢，證明該手術(shù)對腰椎矢狀面平衡有一定保護(hù)作用。研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后臨床療效與矢狀面平衡指標(biāo)存在相關(guān)性。

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