楊迎青　朱向明　江峰　孔祥?！『位?/p>

高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤69例臨床探討

楊迎青朱向明江峰孔祥海何卉

高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound, HIFU）是以一定頻率和強度的超聲波為作用媒介，利用超聲波良好的方向性、組織穿透性和可聚焦性，使其透射進入體內(nèi)并聚焦在腫瘤部位上，在此產(chǎn)生高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)[1]、機械效應(yīng)，破壞腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)凝固性壞死，失去增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移的能力，壞死的病灶最終會被機體溶解吸收。我們回顧性分析了我院2008-05—2012-02治療的69例子宮肌瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料69例子宮肌瘤患者均經(jīng)我院B超檢查證實，肌瘤直徑2～8cm，為單發(fā)或多發(fā)，患者年齡22～ 54歲，平均（43.54±5.9）歲；有癥狀者（如月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)等）10例，其中3例B超提示子宮腺肌瘤（無病理診斷）；肌瘤部位：位于子宮肌壁間55例，漿膜下10例，黏膜下1例。

1.2治療儀器北京源德公司生產(chǎn)的FEP-BY02型高強度聚焦超聲腫瘤系統(tǒng)。輸出電功率500～2 000W，任意可調(diào)，探頭超聲頻率3～5MHz，治療頭超聲頻率1.04MHz，治療深度2～12cm，物理焦域3mm×3mm×8mm。治療介質(zhì)為脫氣自來水。

1.3方法患者治療前均行彩色多普勒超聲掃查子宮及肌瘤，確定肌瘤的位置，大小，數(shù)目，內(nèi)部回聲情況并留圖存檔。治療時間選擇月經(jīng)干凈后3～7d，治療前行腸道處理，治療前4h始不再排尿并控制飲水?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)超聲體表定位選擇治療區(qū)。治療區(qū)域朝向探頭，皮膚與脫氣水囊經(jīng)耦合劑耦合，尋找待治療瘤體圖像最清晰，途徑最簡捷的路徑行HIFU治療，并且觀察術(shù)中，術(shù)后肌瘤回聲的改變。治療參數(shù)：采用分次治療方式，發(fā)射治療時間40～50min/次，電功率550～900W/次，發(fā)射次數(shù)55～60次，發(fā)射時間150～180ms，間歇時間180～200ms；每次治療時用機載B超找出待治瘤體，確定治療區(qū)域，輸入治療參數(shù)，由計算機制定治療計劃，經(jīng)確認(rèn)后實施并全程監(jiān)控.，應(yīng)用點累積方式形成治療陣，肌瘤病變區(qū)分為幾個層次，逐層治療，直至覆蓋整個肌瘤。

1.4療效判斷復(fù)查時間為治療后1、3、6個月，治療后6個月量取肌瘤體積大小。

1.4.1療效評價標(biāo)準(zhǔn)周凱等[2]根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）標(biāo)準(zhǔn)并參照HIFU治療子宮肌瘤前后二維聲像圖特點，制定了HIFU治療子宮肌瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：子宮肌瘤在HIFU治療后體積明顯縮小，縮小體積大于原肌瘤的1/3，肌瘤灰度明顯增加，并有臨床癥狀的明顯改善。（2）有效：子宮肌瘤在HIFU治療后體積縮小不足原肌瘤的1/3，灰度增加，臨床癥狀部分減輕。（3）無效：子宮肌瘤在HIFU治療后體積無縮小，或伴有體積增大，灰度無明顯變化，癥狀無改善或加重?？傆行?（顯效+有效）/總?cè)藬?shù)。

1.4.2療效評分對HIFU治療子宮肌瘤的療效進行初步的評分，每一項內(nèi)容為1～3分，1分最差，3分最好，10分為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間兩兩比較用LSD-t檢驗。

表1　HIFU治療子宮肌瘤療效評分（分）

2　結(jié)果

2.1治療效果69例患者中，根據(jù)子宮肌瘤的位置，肌瘤類型，大小及術(shù)中，術(shù)后回聲的改變作為評分標(biāo)準(zhǔn)，各組詳細(xì)評分分布見表2，總有效率為84.6%。不同組別間，評分?jǐn)?shù)值有明顯差異，顯效組其95%可信區(qū)間為（15.94，9.56），有效組其95%可信區(qū)間為（11.30，8.16），無效組其95%分值區(qū)間為（8.13，5.51）。以積分超過10作為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，無效組無高于10分，顯效、有效組低于10分6例，其靈敏度100%，特異度89.09%。治療當(dāng)月，部分患者出現(xiàn)月經(jīng)推遲，月經(jīng)量少，陰道流液[3]，痛經(jīng)癥狀均有明顯改善，部分患者出現(xiàn)輕、中度腹痛，均可短期緩解，術(shù)后3個月后可有月經(jīng)量增加趨勢，但較治療前都減少。

表2　HIFU治療子宮肌瘤療效評分

2.2隨訪本組1例22歲患者經(jīng)治療后，成功自然受孕分娩；有5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為原有肌瘤經(jīng)治療回聲增強，體積縮小，治療有效后，在原發(fā)部位回聲開始減低，肌瘤體積生長加大，5例中1例為直徑＜2cm，3例直徑＞5cm，1例中等體積，其中4例為多發(fā)肌瘤。

3　討論

HIFU治療子宮肌瘤的物理原理是通過一定形式的超聲聚焦換能器，將超聲能量聚焦于肌瘤區(qū)，在短時間內(nèi)將靶組織能溫度升高至60度以上[4]，使靶組織發(fā)生凝固性壞死，其相對與其他肌瘤的治療方式，如手術(shù)，血管介入及射頻治療等，有無創(chuàng)，療效好，適應(yīng)類型廣，經(jīng)濟，方便，安全，可重復(fù)使用等優(yōu)勢[5]，然而對于其療效評價目前方式繁多，本文探討通過超聲檢查的幾個指標(biāo)（評分中分值越高說明治療效果越好），客觀評價HIFU治療子宮肌瘤的療效。

肌瘤越貼近體表，超聲通過的途徑越短，則衰減，干擾越少，如位于后壁，則距離皮膚越遠，超聲通過組織衰減的能量越多，效果越差，而側(cè)壁肌瘤則位于兩者之間[4]。

肌瘤的大小對HIFU治療的臨床觀察反應(yīng)不一，直徑2～5cm之間效果較明顯，超過5cm的次之，＜2cm的最差。HIFU和射頻消融為超聲治療近年來的新進展技術(shù)，一般認(rèn)為肌瘤血供少，體積適中的適用無創(chuàng)的HIFU，而大者射頻消融可能效果更佳[6]。

肌瘤術(shù)中有無增強及衰減則代表肌瘤在治療中有無發(fā)生高溫下凝固性壞死[7]，有強回聲鈣化灶時則超聲能量很容易在鈣化灶沉積，組織凝固性壞死后又以此為反射界面，能量進一步沉積，所以效果好，反之回聲較低，發(fā)生囊性變時，則無回聲區(qū)吸收超聲能量很少，能量不易沉積，治療效果差。術(shù)后如果發(fā)生明顯凝固性壞死后，則往往呈明顯的片狀高回聲，反之則回聲增強不明顯。

通過對69例患者治療評分結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，HIFU治療子宮肌瘤的總有效率高，影響其治療結(jié)果的主要因素是肌瘤的位置，大小，可以通過觀察其內(nèi)部回聲改變及術(shù)后體積大小，評估其療效。各組評分，有效組和顯效組95%可信區(qū)間有重合，而和無效組組間無重合，以積分超過10作為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度100%，特異度89.09%，可以作為一個客觀數(shù)據(jù)作為HIFU治療子宮肌瘤有效的參考值。

全組69例患者一般不良反應(yīng)少，主要集中在皮膚燒灼感，部分患者因體質(zhì)格外敏感，使儀器功率不能設(shè)置過高，可能影響靶區(qū)聚焦溫度，進而影響治療結(jié)果，現(xiàn)在也有碘海醇聯(lián)合治療，改變組織局部聲學(xué)環(huán)境，增加靶區(qū)能量沉積，提高療效，今后有希望作為選擇治療手段[8]；2例陰道流液為黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤患者，為陰道排除壞死組織，一般黏膜下肌瘤常見[9]；本組1例22歲患者經(jīng)治療后，成功自然受孕分娩，提示HIFU可用于肌瘤導(dǎo)致不孕癥患者；本組69例中有5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為原有肌瘤經(jīng)治療回聲增強，體積縮小，治療有效后，在原發(fā)部位回聲開始減低，肌瘤體積生長加大，5例中1例為直徑＜2cm，3例直徑＞5cm，1例中等體積，其中4例為多發(fā)肌瘤，可能與肌瘤血供豐富，滅活不夠，可以重復(fù)治療，總體來說，復(fù)發(fā)率低。動物實驗表明，HIFU治療腫瘤細(xì)胞后，還可加強對同種腫瘤細(xì)胞的免疫力[10]，而多項臨床研究亦表明，HIFU與子宮肌瘤手術(shù)相比，能夠明顯保存機體正常免疫功能，有利于機體正常功能恢復(fù)[11]。

4　參考文獻

[1] 陳杰.高強度聚焦超聲治療中的空化及其與回聲、熱效應(yīng)之間的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,24(10):111-113.

［2］ 周凱,左玲,申鳳珠.子宮肌瘤高強度聚焦超聲治療后的聲像圖評價[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2009,18(2):130.

［3］ 曾飚.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的安全性分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2013,42(4):370-372.

［4］ 陳紅堅.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的臨床應(yīng)用[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(2):127-129.

[5]Jeong YC,Seung H K,Sang Y K,et al.Efficacy and safety of daily repeated sonographically guided high-intensity focused ultrasound treatment of uterine fibroids:preliminary study[J].Journal of ultrasound in medicine,2013,32(3):397-406.

[6]Meng X,He G,Zhang J,et al.A comparative study of fibroid ablation rates using radio frequency or high-intensity focused ultrasound[J].Cardiovascular and InterventionalRadiology,2010,33(4): 794-799.

[7] 申俊玲,鄒建中，沈潔,等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤二維超聲療效評價指標(biāo)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(5):466-469.

[8] 梁志剛,肖雁冰,楊譽佳,等.碘海醇聯(lián)合HIFU治療子宮肌瘤的臨床研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(10):946-949.

[9]Wei Wang,Yang Wang,Ting Wang,et al.Safety and efficacy of US-guided high-intensity focused ultrasound for treatment of submucosalfibroids[J].Europeanradiology,2012,22(11):2553-2558.

[10]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012: 1622.

[11]Wang XY,Qin J,Chen J Y,et al.The effect of high-intensity focused ultrasound treatment on immune function in patients with uterine fibroids[J].International journal of hyperthermia,2013,29 (3):225-233.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-07-11）

作者單位：241000蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院超聲科（楊迎青、孔祥海、何卉）；皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院超聲科（朱向明、江峰）