孫偉軍　孫玲國　杜萍　胡德?lián)P

膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊功能變化的觀察

孫偉軍孫玲國杜萍胡德?lián)P

目前臨床上對有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石患者一般采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，尤其是膽囊壺腹部、膽囊管結(jié)石嵌頓的患者。但隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展，以及臨床醫(yī)師對膽囊解剖結(jié)構(gòu)和功能認(rèn)識的深入，一些人開始采用腹腔鏡、纖維膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石并取得良好療效[1-2]。我們自2004年開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)以來，共有187例膽囊結(jié)石手術(shù)成功，其中近年收治的35例系膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓患者。為了進(jìn)一步探討膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓患者保膽取石術(shù)的療效和可行性，2012-08—2014-03我們進(jìn)一步對該35例患者進(jìn)行了隨訪，并進(jìn)行了膽囊功能檢測，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料本組35例患者中男16例，女19例，年齡22～68歲，平均42歲。膽囊結(jié)石病史3～20年，平均8年。有反復(fù)上腹部疼痛，伴右肩背部抽痛，時有發(fā)熱等癥狀。本次起病2～5d，平均3d。8例急診入院。體溫37.5～37.9℃29例，38.0～39.5℃6例。B超檢查：膽囊脹大，115mm×34mm～130mm×36mm30例，＞140mm×38mm 5例，其中4例膽囊周圍有滲液，具有雙邊征；膽囊頸部壁厚度3～5mm32例，6～8mm 3例，平均（5.4±0.7）mm；；膽囊單發(fā)結(jié)石25例，長徑為0.5～1.0cm，結(jié)石2～3枚10例，最大的長徑＞2cm；診斷為膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴急性膽囊炎。B超、CT檢查肝內(nèi)膽管、膽總管均無結(jié)石。實驗室檢查：血WBC（10.8～21.0）×109/L，中性粒細(xì)胞81%～96%；6例肝功能輕度損害（ALT 67～128 U/L,AST 42～96 U/L,ALP 67～125 U/L,TBIL 78～296μmol/L，均無黃疸）。入院后4h內(nèi)急診手術(shù)16例，其余19例入院后行抗感染等治療，癥狀緩解后3～4d手術(shù)。本組患者選擇保膽取石術(shù)的指征：膽囊結(jié)石伴炎癥急性發(fā)作，B超顯示膽囊脹大、膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓，發(fā)病時間短、膽囊炎癥較輕。剔除病程長，膽囊炎癥重，疑似膽囊有壞疽、穿孔、膽囊周圍積液多伴黃疸的患者。本組患者術(shù)后恢復(fù)順利，住院5～8d，平均7d。出院后服用熊去氧膽酸膠囊3～4個月。

1.2手術(shù)方式本組患者均在全麻下行腹腔鏡、纖維膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)。先以腹腔鏡探查腹腔情況，確定膽囊位置，在右肋緣下距膽囊底最近部位腹壁作小切口，置入10mm的trocar，分離膽囊粘連，吸出滲出液；在纖維膽道鏡下取出結(jié)石（其中16例先行膽囊穿刺減壓），沖洗清理膽囊腔后，膽囊管開口均見棕黃色膽汁涌出，膽囊管通暢?？p合膽囊及腹壁切口，完成手術(shù)。1.3隨訪本組患者術(shù)后隨訪3～38個月，平均14個月。隨訪形式包括電話、信函、邀請來院或巡回上門進(jìn)行檢查。隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、B超檢查及膽囊功能檢測等，觀察患者膽囊壁厚度變化、有無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、膽囊收縮功能及其他一般情況。

1.4膽囊功能檢測采用Aloca7及Philip彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～6 MHz?；颊呔跈z查前一天晚餐后禁食，空腹12h后行腹部B超檢查，著重觀察膽囊壁厚度、膽囊全貌及腔內(nèi)情況。對膽囊底部、體部前壁、頸部壁的厚度進(jìn)行測量（測量3次取其平均值），同時測量膽囊縱斷面的長、短徑及橫斷面的寬徑，觀察膽囊腔內(nèi)有無結(jié)石、息肉等情況。進(jìn)食動物油煎雞蛋2個，60min后同一醫(yī)生再次測量上述三徑。設(shè)定膽囊壁厚度≥3mm為膽囊壁增厚，＜3mm為膽囊壁正常；膽囊收縮率%=（空腹三徑乘積－脂肪餐后三徑乘積）/空腹三徑乘積×0.52。設(shè)定膽囊收縮率＜50%為膽囊收縮功能差，≥50%為膽囊收縮功能良好[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表達(dá)，不同時點的比較采用配對t檢驗。

2　結(jié)果

2.1一般情況本組患者均無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，3例膽囊腔內(nèi)有小結(jié)晶，2例膽囊腔內(nèi)有沉積物，無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。均無發(fā)熱、黃疸、腹痛及胃納差等情況，無再手術(shù)史。

2.2膽囊壁厚度本組患者術(shù)后經(jīng)過抗感染、利膽等治療，膽囊壁炎癥水腫消退，膽囊管通暢，脂肪餐前膽囊頸部壁厚度明顯改善，平均（3.0±0.6）mm，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.4，P＜0.05）。

2.3膽囊功能本組患者保膽術(shù)后膽囊功能檢測結(jié)果見表1。

表1　35例膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓患者保膽術(shù)后膽囊功能檢測結(jié)果

由表1可見，患者餐后膽囊體積明顯縮小，膽囊收縮率最大為84.5%，最小為42.7%，平均64.4%。膽囊收縮功能良好29例（82.9%），差6例（17.1%）。

3　討論

膽囊結(jié)石嵌頓?？梢鹉懩壹毙匝装Y、膽囊壁水腫，甚至可導(dǎo)致急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽穿孔、膽囊萎縮、Mirizzi綜合征等,造成Calot三角及周圍組織臟器解剖關(guān)系不清。膽囊管末段炎性病變是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中即刻中轉(zhuǎn)開腹切除膽囊的重要原因之一,也是術(shù)后造成膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石、膽囊切除術(shù)后殘留病變等的重要原因。此外,膽囊切除后患者可出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉、十二指腸液胃反流及胃液食管反流等一系列遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，發(fā)生結(jié)腸癌的危險性也大大增加[4]。而采用腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽手術(shù)既能去除膽囊內(nèi)的結(jié)石，又能保留膽囊的功能，已逐漸被人們所接受。

王小鋒等[2]報道對704例膽囊結(jié)石患者行硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù),其中膽囊頸、管結(jié)石嵌頓患者85例,約占12.1%,手術(shù)均獲得成功；膽囊結(jié)石嵌頓患者與非嵌頓患者比較，膽囊壁厚度明顯增加，手術(shù)時間明顯延長，但術(shù)中平均出血量、住院時間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪3～25個月,兩組患者均恢復(fù)良好，療效滿意。本組35例患者術(shù)后隨訪3～38個月（其中8例為術(shù)后3～6個月），對膽囊功能通過超聲檢測進(jìn)行評價[5]，結(jié)果顯示患者術(shù)后一般情況良好，無結(jié)石殘留，膽囊頸部壁厚度明顯改善，膽囊收縮功能良好者達(dá)82.9%（24/35），說明即使膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓，膽囊頸部炎癥明顯，只要能取出結(jié)石，膽囊管通暢，組織的炎癥能逐漸消退，膽囊功能也能隨之恢復(fù)，與文獻(xiàn)報道保膽術(shù)后在術(shù)后3個月以后大多數(shù)患者膽囊收縮功能可恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ交疽恢耓6]。但施行保膽手術(shù)時應(yīng)注重適應(yīng)證的選擇。筆者體會只要結(jié)石嵌頓時間不超過24h，膽囊腔內(nèi)有膽汁性液體，能取凈結(jié)石，確認(rèn)膽囊管通暢，是可以行保膽手術(shù)的，尤其是對單枚結(jié)石嵌頓者應(yīng)盡可能行保膽手術(shù)。而膽囊極度脹大，周邊滲液及炎癥嚴(yán)重，膽囊腔內(nèi)為白膽汁，嵌頓時間超過24h者，由于膽囊腔內(nèi)壓力增高，膽囊壺腹部組織炎癥水腫隨著嵌頓時間延長而不斷加重，結(jié)石常難以取出，膽囊壁、膽囊腔內(nèi)化膿而表現(xiàn)為白膽汁，甚至發(fā)生膽囊壞死、穿孔等嚴(yán)重情況，則很難保膽成功。我們曾有8例結(jié)石嵌頓患者因嵌頓時間長，膽囊內(nèi)為白膽汁，膽囊壁炎癥嚴(yán)重，結(jié)石難以取出，或取石后膽囊管不通暢而中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)。另外多發(fā)結(jié)石、泥沙樣結(jié)石出現(xiàn)結(jié)石嵌頓者，除結(jié)石不能取凈外，有可能伴有膽囊管阻塞，也不宜行保膽取石手術(shù)。膽囊內(nèi)有隔膜、膽囊畸形等，以及膽囊炎癥嚴(yán)重，甚至膽囊黏膜有出血壞死者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)膽囊切除手術(shù)。

保膽手術(shù)后應(yīng)加強隨訪，指導(dǎo)患者健康生活。服用熊去氧膽酸膠囊對利膽消炎、清理膽囊腔內(nèi)沉積物有顯著療效。

4　參考文獻(xiàn)

[1]孫偉軍,孫玲國,胡德?lián)P.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用于膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥初探[J].中國微創(chuàng)外科,2012,12(7):121-123.

[2] 王小鋒,喬鐵,馮禹陽,等.硬質(zhì)膽囊鏡保膽取石膽囊頸及膽囊管嵌頓結(jié)石85例[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(4):406-411.

[3]Bernd Wedman.Sonographic evaluation of gallalader Kimetics: in vitro and vivo comparison of different method to assess gallbiadder emptying[J].JCU,2001,19:341.

[4]張陽德,喬鐵,馮禹陽,等.內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途經(jīng)——論內(nèi)鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):449-453.

[5]王玲,龍濱,陳志剛,等.微創(chuàng)保膽術(shù)前后膽囊收縮功能的超聲評價[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(4):584-586.

[6]林周璋.“保膽取石”手術(shù)前與術(shù)后應(yīng)超聲評定膽囊收縮功能[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(4):384.

（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-02-14）

基金項目：紹興市科技局項目（2012D10051）

作者單位：312030紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）肝膽外科

通信作者：孫偉軍，E-mail：494883210@qq.com