孔園珍　張建飛

2型糖尿病腎病與血漿tPA、PAI-1水平及HOMA-IR的關(guān)系研究

孔園珍張建飛

【 摘要 】目的探討2型糖尿病腎病患者蛋白尿程度與血漿中組織型纖溶酶原激活物（tPA）及其抑制物（PAI-1）水平、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的關(guān)系。 方法根據(jù)患者24h尿白蛋白量將91例患者分為3組，2型糖尿病尿白蛋白正常組（G1組）33例、持續(xù)微量白蛋白尿組（G2組）33例和臨床蛋白尿組（G3組）25例；選擇健康體檢者30例作為對照組（G0組），以ELASA法檢測4組的tPA、PAI-1水平，采用HOMA模型評估HOMA-IR，并比較各組間的差異。 結(jié)果與G0組相比，G1組的tPA和PAI-1水平無明顯變化（P＞0.05）；G2組、G3組的tPA水平明顯下降（P＜0.05或0.01），PAI-1水平明顯升高（P＜0.05或0.01）；與G0組相比，G1組的HOMA-IR無明顯變化（P＞0.05）；G2組、G3組的HOMA-IR明顯升高（P＜0.05或0.01）；相關(guān)危險因素分析顯示血漿tPA、PAI-1水平及HOMA-IR是2型糖尿病腎病的獨(dú)立危險因素。 結(jié)論2型糖尿病腎病患者蛋白尿程度與tPA、PAI-1水平密切相關(guān)，血漿PAI-1和胰島素抵抗在降低2型糖尿病纖溶活性，并在2型糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病纖溶指標(biāo)蛋白尿胰島素抵抗

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between degree of proteinuria with plasma PAI-1,tPA and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy.MethodsNinety-one patients with type 2 diabetic mellitus were assigned into three groups according to quantitation of 24h urine protein:group G1(24h urine protein＜0.03g,n=33),group G2(0.03g≤24h urine protein＜0.3g,n=33)and group G3(24h urine protein≥0.30g,n=25).Thirty healthy subjects were selected as controls(Group G0). The plasma levels of PAI-1 and tPA were tested by ELASA,and their insulin resistance index was assessed by HOMA model. ResultsThere were no significant differences in plasma PAI-1 and tPA levels and HOMA-IR between G0and G1groups(P＞0.05).Compared with groups G0or G1,the tPA activity decreased but PAI-1 activity increased and HOMA-IR was also increased in G2and G3groups(P＜0.05 or P＜0.01).Multiple stepwise regression analysis showed that insulin resistance index and plasma tPA,PAI-1 levels were independent risk factors for diabetic nephropathy.ConclusionThe degree of proteinuria is correlated with plams PAI-1 and tPA levels and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy.

【 Key words】 Type-2 diabetes mellitusFibrinolytic indexAlbuminuriaInsulin resistance

纖溶系統(tǒng)在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用。血漿中組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）及其抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）是纖溶系統(tǒng)中重要的活性物質(zhì)，兩者間的平衡狀態(tài)對維持微血管的正常生理功能起著重要作用。目前已證實(shí)，2型糖尿病患者纖溶活性血漿t-PA、PAI-1水平與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1]。胰島素抵抗是多種疾病，特別是糖尿病及其并發(fā)癥、心腦血管疾病共同的危險因素，胰島素抵抗可能是病情的始動因素和中心環(huán)節(jié)。高胰島素血癥、胰島素抵抗和血液高凝狀態(tài)對2型糖尿病腎病的形成和發(fā)展具有明顯的促進(jìn)作用。然而目前尚缺乏有關(guān)2型糖尿病腎病與血漿纖溶活性、胰島素抵抗三者間關(guān)系的臨床研究，因此本文對2型糖尿病腎病蛋白尿程度與血漿t-PA、PAI-1水平和胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇2007-10—2011-04紹興柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和紹興市中心醫(yī)院住院的2型糖尿病患者91例，依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均排除各種急、慢性感染性疾病、糖尿病酮癥、非糖尿病性腎病、肝臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肺間質(zhì)纖維化、膠原性疾病及腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等以及腎功能均正常且入院前均未使用過胰島素，其中男55例，女36例，年齡31～78（52.60±10.46）歲。根據(jù)患者24h尿白蛋白量測定將患者分為3組：尿白蛋白正常組（G1組，24h尿白蛋白＜0.03g）33例，男19例，女14例，年齡30～75（50.50± 9.48）歲；持續(xù)微量白蛋白尿組（G2組，0.03g≤24h尿白蛋白＜0.30g）33例，男20例，女13例，年齡31～75（52.30±8.56）歲；臨床蛋白尿組（G3組，24h尿白蛋白≥0.30g）25例，男16例，女9例，年齡32～76（52.4±10.5）歲；選擇同期健康體檢者30例作為對照組（G0組），男17例，女13例，年齡29～70（50.40±11.39）歲，均無感染性、心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病。各組間的年齡、性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法抽血前2周未服用過對纖溶系統(tǒng)有影響的藥物及飲食。所有受檢者均詢問糖尿病史、高血壓、冠心病史、腦血管病及周圍血管病史，并測量身高、體重，計算BMI；測量2次坐位右臂血壓，取其均值。取清晨空腹靜脈血1.8ml置于含0.109mmol/L（1∶9抗凝劑）的枸櫞酸鈉抗凝試管中，混勻離心5min（3 000r/min），及時分離血漿，置于-70℃低溫冰箱內(nèi)待用，1個月內(nèi)一次性凍融，測試完畢。采用ELISA法測定tPA、PAI-1，tPA和PAI-1試劑盒購于上海太陽生物技術(shù)公司，嚴(yán)格按說明書操作。空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（PBG）測定采用葡萄糖氧化酶法；空腹血漿胰島素（FINS）測定采用化學(xué)發(fā)光法；24h尿白蛋白測定采用免疫比濁法；總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）測定采用酶法。計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），即HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，tPA及PAI-I與蛋白尿程度之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，多個相關(guān)危險因素對尿白蛋白的影響采用logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2.1各組臨床及生化指標(biāo)比較各組的BMI、FBG、PBG、血壓、TC、TG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1　各組臨床及生化指標(biāo)比較

2.2各組tPA、PAI-1、HOMA-IR指標(biāo)比較G1組與G0組tPA、PAI-1水平和HOMA-IR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G2組與G0組、G1組比較，tPA、PAI-1水平和HOMA-IR組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；G3組與G0組、G1組比較，PAI-1水平和HOMA-IR升高更顯著，tPA下降更顯著，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。將各組間的tPA及PAI-1水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明tPA水平的變化與蛋白尿程度呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.8433，P＜0.05），PAI-1水平的變化與蛋白尿程度呈明顯正相關(guān)（r=0.8321，P＜0.05），HOMA-IR與蛋白尿程度呈正相關(guān)（r=0.7321，P＜0.05）。

2.3相關(guān)危險因素分析以尿白蛋白為因變量，以病程、BMI、BP、FBG、HOMA-IR、血脂、tPA、PAI-1等為自變量進(jìn)行相關(guān)危險因素分析，結(jié)果顯示：HOMA-IR、病程是2型糖尿病腎病的獨(dú)立危險因素。

表2　各組tPA、PAI-1、HOMA-IR指標(biāo)比較

3　討論

糖尿病重要并發(fā)癥之一是引起微血管病變，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。研究表明，血漿纖溶系統(tǒng)活性降低在其中占有重要作用[2]。tPA和PAI-1是纖溶系統(tǒng)活化的啟動因子，兩者之間的平衡對維持微血管的正常生理功能重要作用。tPA水平降低、PAI-1水平升高可影響細(xì)胞外基質(zhì)和纖維蛋白的降解，使血管基底膜增厚，損傷血管內(nèi)皮，加速微血管病變的形成。有研究表明，多種因素導(dǎo)致糖尿病患者血清PAI-1水平增加（尤其是腎臟局部PAI-1增多），是引起糖尿病腎病的重要原因[2]。由于微血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的增生硬化，使得腎小球毛細(xì)血管的濾過功能減低，因此在腎小球受損的不同時期產(chǎn)生不同程度的蛋白尿。腎小球毛細(xì)血管的功能變化也與纖溶系統(tǒng)的失衡有至關(guān)重要的關(guān)系[3]。機(jī)體的纖溶系統(tǒng)中有2個重要的因子，即tPA、PAI-1。PAI-1是tPA的抑制物，它能快速地作用于tPA，形成1∶1分子比例的復(fù)合物，從而使tPA失活。因此，血漿中tPA與PAI是纖溶系統(tǒng)活性與動態(tài)平衡的重要調(diào)節(jié)成分。有研究認(rèn)為tPA、PAI-1既能較好地反映患者微血管病變與纖溶系統(tǒng)的變化，又是對分析這種變化的內(nèi)在聯(lián)系和探討其發(fā)生機(jī)制的敏感指標(biāo)[4]。本研究表明，G1組tPA、PAI-1水平與G0組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G2組、G3組與G0、G1組比較，tPA水平有明顯降低（P＜0.05），PAI-1水平有明顯增高（P＜0.05）；且tPA水平的變化與蛋白尿的程度呈負(fù)相關(guān)，PAI-1水平的變化與蛋白尿程度呈高度正相關(guān)，是因為糖尿病代謝異常時，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，其合成tPA的能力下降，與文獻(xiàn)相符[5]，而其抑制物PAI-1上升，纖溶平衡被打破，腎小球基底膜的沉積纖維無法及時降解，基底膜增生變厚，腎小球濾過功能下降，不同分子的蛋白質(zhì)隨尿排出。tPA越低，PAI-1越高，蛋白尿程度越重；所以血清tPA、PAI-1水平是反映糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)程度的一個良好指標(biāo)，較尿微量白蛋白（mALB）水平測定更方便、快捷。

近年來，對胰島素抵抗的研究成為熱點(diǎn)，認(rèn)為胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的重要原因和主要病理生理特征。也有研究認(rèn)為胰島素抵抗時高胰島素及胰島素原可通過減少PAI-1mRNA降解、增加其合成，從而使纖溶活性下降，血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微循環(huán)淤滯，組織灌注增加；同時胰島素抵抗還會引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)程，所以胰島素抵抗在糖尿病微血管病變、糖尿病腎病的形成、發(fā)展過程中起重要作用[6-7]。HOMA-IR評估法是假定肝臟和外周組織的胰島素抵抗是相等的，按血葡萄糖和胰島素在不同器官（包括胰腺、肝臟和周圍組織）相互影響而建立的數(shù)學(xué)模型。目前國際上普遍認(rèn)為應(yīng)用HOMA模型評估胰島素抵抗程度與其“金指標(biāo)”正葡萄糖鉗夾技術(shù)測定的HOMA-IR一致性強(qiáng)，且具有簡單、方便、快速、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，因而更加適合臨床應(yīng)用[7]。本研究結(jié)果顯示HOMA-IR與蛋白尿程度呈正相關(guān)關(guān)系；相關(guān)危險因素分析顯示血漿tPA、PAI-1、HOMA-IR、病程是2型糖尿病腎病的獨(dú)立危險因素。本研究充分表明胰島素抵抗是導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)活性降低使2型糖尿病患者并發(fā)微血管病變、糖尿病腎病的重要原因之一。

本研究結(jié)果提示：2型糖尿病患者胰島素抵抗在導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)活性降低，并發(fā)微血管病變、糖尿病腎病中發(fā)揮著重要作用，可能是糖尿病腎病發(fā)病、進(jìn)展的有效預(yù)測因子及治療重點(diǎn)環(huán)節(jié)；血清tPA、PAI-1水平是反映糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)程度的一個良好指標(biāo)，較mALB水平測定更方便、快捷。HOMA-IR計算和血清tPA、PAI-1水平測定為糖尿病腎病預(yù)防、早期診斷、治療提供了新的思路，且計算HOMA-IR，簡便易行，能夠在各級醫(yī)院廣泛開展，可作為一種有益的初步預(yù)測2型糖尿病腎病風(fēng)險、篩查高危人群并及早干預(yù)的一種方法，具有廣闊的應(yīng)用前景和科學(xué)價值，為2型糖尿病腎病的預(yù)防窗口前移提供了客觀依據(jù)。因此2型糖尿病患者在有效控制血糖水平的同時改善胰島素抵抗程度，降低血漿PAI-1水平，提高纖溶活性，對2型糖尿病微血管病變、2型糖尿病腎病的防治具有重要作用。但由于樣本量限制及橫斷面研究的性質(zhì)，可能存在偏倚，有待于大樣本前瞻性研究加以進(jìn)一步解釋。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

收稿日期：（2011-12-21）

作者單位：312030紹興柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科（孔園珍）；紹興市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科（張建飛）

通信作者：孔園珍，E-mail：kyz018008@163.com

Relationship of proteinuria with plasma PAI-1,tPA levels and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy

KONG Yuanzhen,ZHANG Jianfei.Department of Endocrinology，Keqiao Traditional Chinese Medicine Hospital of Shaoxing District,Shaoxing 312030,China