黃秀榮 周 彥 劉柏伶 鄧達(dá)治

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣西 南寧530000）

中心靜脈置管（CVC）血栓形成的護(hù)理干預(yù)

黃秀榮 周 彥 劉柏伶 鄧達(dá)治

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣西 南寧530000）

目的探討兩種不同的中心靜脈管道管理方式對維持管道通暢的方法及效果。方法A組使用袋裝0.9%鹽水加壓力換能器，B組使用肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭。結(jié)果兩種維持管道通暢的方法均有導(dǎo)管前端血栓形成的危險(xiǎn)，而肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭有導(dǎo)致導(dǎo)管全部堵塞的發(fā)生。結(jié)論使用袋裝0.9%生理鹽水加壓力換能器與脈沖式?jīng)_管加可來福接頭封管方法對導(dǎo)管前端血栓形成發(fā)生率無影響。

中心靜脈導(dǎo)管；血栓；管道通暢護(hù)理方式研究

中心靜脈置管（CVC）因操作簡單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。留置導(dǎo)管期間的并發(fā)癥包括感染、堵管、意外脫管、靜脈炎等[1]。然而，在堵管問題上，研究發(fā)現(xiàn)，即使導(dǎo)管通暢，導(dǎo)管尖端至導(dǎo)管側(cè)孔處（即導(dǎo)管前端）仍有明顯的血栓存在。針對導(dǎo)管前端的血栓，我們采用了一系列護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)就研究資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月1日至2013年6月1日對入住我科后置入的中心靜脈置管550例，在本病區(qū)拔管患者125例（終末患者拔管不計(jì)入本研究范圍），其中男73 例，女 52例，年齡18～91歲，平均年齡（67±1.5）歲；置管時(shí)間3～123 d。采用入院先后順序的方法隨機(jī)分成A、B兩個(gè)組，將兩組患者分別使用不同的預(yù)防導(dǎo)管前端血栓形成的管道護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理觀察，其中A組拔管患者80例，B組拔管患者45例。在觀察過程中B組有12例由于導(dǎo)管完全阻塞無法使用而拔管，不計(jì)入本研究范圍。

1.2 預(yù)防導(dǎo)管前端血栓形成的護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 A組使用袋裝0.9%鹽水加壓力換能器

由于壓力換能器與袋裝0.9%鹽水相連，換能器可緩慢控制生理鹽水滴入，一般不會(huì)回血致導(dǎo)管堵塞，但如靜脈壓力高者，可人為定時(shí)擠捏換能器開關(guān)用肝素液沖洗管道。其操作方法是將袋裝生理鹽水置入加壓袋內(nèi)，接上壓力傳感器后，向加壓袋內(nèi)充氣，使壓力維持在150～300 mm Hg，生理鹽水將以每小時(shí)3 mL的速度進(jìn)行沖洗管道，防止回血，保持管道通暢。該方法維持的導(dǎo)管275例，無一例發(fā)生導(dǎo)管阻塞的現(xiàn)象。但在該組所拔出的80例使用通暢的CVC，導(dǎo)管前端均有血栓存在，置管時(shí)間3～120 d。

1.2.2 B組使用堵管率較低的封管方法保持管道通暢，觀察導(dǎo)管前端血栓發(fā)生率。正確的封管可以延長導(dǎo)管留置時(shí)間，肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭 這是一種較常用的沖管方法。 具體操作為用沖洗液通常為＞20 mL的生理鹽水，用注射器推注的方法進(jìn)行，采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，簡稱脈沖式?jīng)_管。再封管，封管液濃度為125～250 U/mL肝素鹽水2～3 mL，用注射器直接注入封管液，最后接可來福接頭。中心靜脈導(dǎo)管使用可來福無針密閉輸液接頭，結(jié)合肝素鹽水封管，可有效保持中心靜脈導(dǎo)管通暢。而有出血傾向的患者將肝素鹽水換成生理鹽水封管，應(yīng)用生理鹽水q8h封管1次[2]，同樣使用可來福接頭。該方法維持的導(dǎo)管275例，有12例發(fā)生導(dǎo)管完全阻塞，最后進(jìn)行非計(jì)劃性拔管，而在該組進(jìn)行的計(jì)劃性拔管45例，導(dǎo)管前端均有血栓存在，其置管時(shí)間3～100 d。

1.3 中心靜脈置管材料

美國Arrow公司14～16G單腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者管道通暢管理的方式對導(dǎo)管前端血栓形成的發(fā)生率。血栓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：拔出的CVC，用肉眼觀察導(dǎo)管前端，發(fā)現(xiàn)自導(dǎo)管側(cè)孔到尖端管腔內(nèi)充滿血液，戴上無菌手套，用無菌剪剪斷導(dǎo)管前端，持注射器小針頭穿入導(dǎo)管腔內(nèi)，向?qū)Ч芮粌?nèi)推注少許空氣，管腔內(nèi)的栓子即被推出，將該栓子置于無菌紗布塊上，血液未能被紗布吸凈，將附在紗布塊上的血凝塊送病理檢查，均診斷為混合血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

將袋裝生理鹽水加壓力換能器與肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭兩種保持管道通暢的方法對導(dǎo)管前端血栓形成發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組置管時(shí)間＞3 d的CVC前端血栓發(fā)生情況

2 結(jié) 果

兩組沖管方式對導(dǎo)管前端血栓發(fā)生率無差異，P值=0.157。說明使用袋裝0.9%生理鹽水加壓力換能器與脈沖式?jīng)_管加可來福接頭封管方法對導(dǎo)管前端血栓形成發(fā)生率無影響。見表1。

3 討 論

中心靜脈置管使用人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)，無論是哪一途徑置管，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房[3]。維持管道通暢，減少血液反流引起導(dǎo)管堵塞，是導(dǎo)管護(hù)理的核心工作。置管時(shí)間越長，堵管的可能性越大。堵管最常見的原因是導(dǎo)管的3個(gè)開口均被封堵，管路無法使用導(dǎo)致留置導(dǎo)管終止，防止血液反流可維持導(dǎo)管的通暢。如輸液時(shí)速度太慢，即有血液反流的危險(xiǎn)，一般以30～40滴/分為宜[4]。韓中秀[5]認(rèn)為輸液速度過慢會(huì)使導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓，血液發(fā)生反流，凝血過程被激活，加上導(dǎo)管內(nèi)缺乏纖溶物質(zhì)，最終在導(dǎo)管形成小的血栓?；颊呦麓不顒?dòng)或外出檢查，輸液瓶內(nèi)液體平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者煩躁等使靜脈壓增高，血液回流到導(dǎo)管內(nèi)。 本研究發(fā)現(xiàn)，使用袋裝0.9%鹽水加壓力換能器維持導(dǎo)管通暢的方法，可以解決以上現(xiàn)象。故該法較封管法維持管道的通暢更有意義。而兩種管道通暢管理方式，雖然能盡可能的確保導(dǎo)管的通暢，但是導(dǎo)管前端血栓的形成并無法解決。導(dǎo)管前端血栓形成的原因分析及預(yù)防導(dǎo)管前端血栓脫落的防范措施如下。

3.1 從導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)上看，導(dǎo)管開口有3個(gè)：導(dǎo)管尖端開口、側(cè)孔開口2個(gè)。當(dāng)導(dǎo)管置入靜脈后，導(dǎo)管管腔很快充滿血液（如導(dǎo)管末端開口不連接注射器或使用導(dǎo)管夾子卡緊導(dǎo)管，末端開口即會(huì)有血液滴出可以證實(shí)），如該導(dǎo)管不及時(shí)用于輸液、未封管處理或未連接壓力袋保持管道的通暢，導(dǎo)管便會(huì)很快堵塞。然而，由于無論在輸液、封管或袋裝生理鹽水持續(xù)沖管，藥液均未能從導(dǎo)管尖端開口流出。這是因?yàn)?，液體從導(dǎo)管尾端注入管腔后，首先到達(dá)導(dǎo)管側(cè)孔，由于此處通道的打開，液體便從側(cè)孔流出進(jìn)入循環(huán)，以致灌注入從側(cè)孔到導(dǎo)管尖端開口的管腔內(nèi)血液無法沖出，自體血液的流動(dòng)也無法將該處管腔內(nèi)血液沖開或更新，此處管腔內(nèi)血液幾乎處于停滯狀態(tài)，最終導(dǎo)致該處管腔內(nèi)血栓的形成。

3.2 袋裝生理鹽水加壓力換能器持續(xù)沖管可在有輸液時(shí)和非輸液時(shí)均可使用；肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭僅用于在完成輸液治療后封管護(hù)理使用。研究發(fā)現(xiàn)，留置的CVC，即使采取外加壓力保持管道的通暢，此做法可以解決肝素鹽水脈沖式?jīng)_管加可來福接頭預(yù)防管道堵塞中使用肝素的危害、可來福接頭壓力不足、生理鹽水加可來福接頭定時(shí)封管增加護(hù)理工作量等方面存在的不足，提高管道通暢率。但是，也無法避免導(dǎo)管前端血栓的形成。那是因?yàn)?，加壓袋壓力作用于?dǎo)管管腔，而壓力傳遞到導(dǎo)管側(cè)孔時(shí)即被釋放，無法再繼續(xù)沿著導(dǎo)管管腔傳送壓力至導(dǎo)管尖端開口，未能將滯留在此處管腔內(nèi)的血液沖出，管腔內(nèi)血液滯留。

3.3 預(yù)防導(dǎo)管前端血栓脫落

本研究中，對使用中的導(dǎo)管前端血栓脫落的預(yù)防措施及脫落的概率暫未跟蹤和統(tǒng)計(jì)。我們在拔除導(dǎo)管時(shí)采取以下步驟：將固定縫線及保護(hù)膜松開，消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，戴無菌手套，用50 mL注射器抽出管腔內(nèi)血液為約10～20 mL，在未按壓穿刺點(diǎn)皮膚的情況下將導(dǎo)管拔出，此時(shí)，允許穿刺處流出少量血液，再按壓穿刺點(diǎn)。這樣，能讓導(dǎo)管前端血栓滯留在管腔內(nèi)，避免該血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)的危險(xiǎn)。

總之，以上2種管道護(hù)理方式，在很大程度上保證的管道的通暢，降低堵管率，但是，導(dǎo)管側(cè)孔至導(dǎo)管前端的血栓依然存在，由于導(dǎo)管2個(gè)側(cè)孔開口仍通暢，故該血栓不影響導(dǎo)管的使用，CVC仍為臨床治療發(fā)揮作用，但該血栓一旦脫落進(jìn)入循環(huán)，給患者帶來的危害確是致命的，值得臨床警惕。

[1] 王淑霞.2種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(31):47.

[2] 李敏,江素玲.PICC導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,5(6):47-48.

[3] 宋淑萍.深靜脈置管中應(yīng)用可來福接頭的2種封管方法比較[J].現(xiàn)代護(hù)理, 2007,4(11):

[4] 陳永東,莫海芳,林燕.鎖骨下靜脈置管行靜脈高營養(yǎng)的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(9):1468-1469.

[5] 韓忠秀.深部靜脈置管致血栓形成原因分析及護(hù)理[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,23(9):216-217.

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1671-8194（2014）11-0288-02

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（合同號：Z2010254）