陳玉秀 楊昌平 曹金林 孫雪鋒 郭海鷹

無(wú)永久異物存留的腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)

陳玉秀 楊昌平 曹金林 孫雪鋒 郭海鷹

目的 探討簡(jiǎn)化的腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的可行性和安全性，以及達(dá)到術(shù)后遠(yuǎn)期腹腔不留異物的目的。方法對(duì)87例患者施行腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)。手術(shù)時(shí)采用全麻，不留置胃管、導(dǎo)尿管。采用4（3+1）孔法，僅以單極電凝膽囊和闌尾動(dòng)脈，膽囊管及闌尾殘端各置1枚可吸收Tyco夾夾閉，或闌尾殘端用可吸收普迪恩線(xiàn)“圈套器”套扎。結(jié)果81例患者手術(shù)順利完成，6例因嚴(yán)重粘連、癌變、穿孔等并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)感染、出血和膽道損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～80min（中轉(zhuǎn)開(kāi)腹除外），平均住院4d。結(jié)論只要手術(shù)操作者腹腔鏡手術(shù)技能熟練并嚴(yán)格掌握聯(lián)合手術(shù)原則和適應(yīng)證，利用電凝和可吸收夾或圈套器處理血管、膽囊管及闌尾殘端，腹腔鏡下聯(lián)合切除膽囊和闌尾是可行且安全的，并因棄用鈦夾而達(dá)到術(shù)后腹腔不留永久性異物的效果。

無(wú)永久異物 電凝血管 腹腔鏡手術(shù) 膽囊切除術(shù) 闌尾切除術(shù)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已廣泛開(kāi)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）開(kāi)展欠普及，兩者聯(lián)合手術(shù)只見(jiàn)零星報(bào)道。不用結(jié)扎、鈦夾或超聲刀，僅以單極電凝膽囊動(dòng)脈[1]和闌尾動(dòng)脈，膽囊管和闌尾殘端只分別夾置1枚可吸收Tyco夾或以圈套器（0.18cm普迪恩線(xiàn)）套扎，尚少見(jiàn)報(bào)道。我們自2006-12—2013-06共開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)87例，術(shù)后3個(gè)月Tyco夾或圈套器被完全吸收，達(dá)到了腹腔鏡下聯(lián)合切除膽囊和闌尾且腹腔不留永久性異物的目的，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 87例患者中，男41例，女46例，年齡16～69歲，平均42歲；慢性結(jié)石性膽囊炎34例，急性結(jié)石性膽囊炎21例，膽囊息肉29例，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石3例；并存慢性闌尾炎47例，急性闌尾炎33例，預(yù)防性闌尾切除7例。膽囊病變史（或間斷病程）17h～19年，闌尾病變史（或間斷病程）6h～26年。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，不插胃管、導(dǎo)尿管（少數(shù)患者必要時(shí)術(shù)后補(bǔ)插導(dǎo)尿管）。常規(guī)臍部戳孔二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，壓力13～15 mmHg。先以三孔法操作，A孔建于臍下緣，置10mm Trocar，插入腹腔鏡；B孔建于劍突下2～3 cm正中線(xiàn)偏右，置10mm Tracer，帶直徑5mm轉(zhuǎn)換器，為主操作孔；C孔建于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)近臍水平，較單純膽囊手術(shù)有意向下移位3～5cm，以便切除闌尾。最后建立D孔，位于下腹正中恥骨上3～5cm，為切除闌尾主操作孔（圖1）。

圖1 4（3+1）孔法腹腔鏡手術(shù)示意圖

若先行LC，取頭高足低，右側(cè)抬高15°體位。認(rèn)真解剖Calot三角，分離出膽囊動(dòng)脈后，用分離鉗鉗夾膽囊動(dòng)脈，并單極電凝點(diǎn)擊2～3次，電凝膽囊動(dòng)脈長(zhǎng)度約10mm，于電凝段遠(yuǎn)側(cè)剪斷膽囊動(dòng)脈，然后再提起其近側(cè)殘端電凝1次。未使用任何其他鉗夾器材及超聲刀。再?gòu)哪懩翌i至膽總管之間分離膽囊管，距膽總管約3～5mm處置可吸收Tyco夾1枚，并距此處約10mm膽囊側(cè)置金屬鈦夾1枚（目的是切斷膽囊管后防止膽汁溢出），靠近鈦夾側(cè)剪斷膽囊管，游離膽囊后，鈦夾隨膽囊一并自臍孔（A孔）取出體外。也可將膽囊留置肝臟膈面最后與闌尾一并取出。

然后改為頭低足高位，仍將右側(cè)軀體抬高，腹腔鏡調(diào)轉(zhuǎn)向右下腹探查回盲部。如無(wú)手術(shù)禁忌，于下腹正中與恥骨聯(lián)合上3橫指交叉點(diǎn)處加戳D孔，置10mm Tracer附加直徑5mm轉(zhuǎn)換器，置入無(wú)損傷抓鉗，利用C孔、D孔兩孔操作（B孔堵塞棄用），找到闌尾后提起，D孔置入分離鉗，分離粘連，細(xì)致游離闌尾系膜，闌尾動(dòng)脈予電凝止血即可（同膽囊動(dòng)脈處理）。于闌尾根部置1枚可吸收Tyco夾；或用圈套器（0.18cm普迪恩線(xiàn)）套扎1～2次，套扎牢靠后將闌尾自套扎線(xiàn)或Tyco夾遠(yuǎn)側(cè)0.3cm處剪斷，殘端予短暫電凝處理，不做荷包。將闌尾從D孔取出（也可將闌尾、膽囊一并自B孔取出）。必要時(shí)沖洗后置引流管自戳孔引出，釋放氣腹，拔出操作器械，縫合或僅用創(chuàng)可貼粘合各戳孔，術(shù)畢。術(shù)后予腹腔鏡手術(shù)常規(guī)處理。

2 結(jié)果

87例患者中81例順利完成腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～80min，平均（60±20）min；另6例因Calot三角區(qū)嚴(yán)重粘連、膽囊癌變、膽囊或闌尾穿孔等并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)亦順利完成。無(wú)感染、出血和膽道損傷等并發(fā)癥及死亡病例。腹腔鏡手術(shù)后僅12例因創(chuàng)口疼痛而使用了止痛藥物?；颊哂谑中g(shù)后8h或次日即下床活動(dòng)，8～24h開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后3～5d出院，術(shù)后平均住院4d。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到患者的青睞。人群中2種以上疾病同時(shí)存在很常見(jiàn)，Galimov等[2]報(bào)道，在1 152例LC手術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有腹部其他病灶者達(dá)13.82%。大多數(shù)患者希望能以最小的代價(jià)解決更多的疾苦。因而同學(xué)科聯(lián)合甚至跨學(xué)科聯(lián)合手術(shù)將成為必然。同時(shí)存在膽囊與闌尾病變時(shí)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)由于膽囊與闌尾距離較遠(yuǎn)，不能同時(shí)聯(lián)合切除，即使有要求也需在腹壁上延長(zhǎng)切口或分次手術(shù)。但延長(zhǎng)切口手術(shù)操作者往往不愿冒此風(fēng)險(xiǎn)，而分次手術(shù)會(huì)給患者增添痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。我們采用腹腔鏡下聯(lián)合切除膽囊和闌尾，術(shù)中電凝處理膽囊動(dòng)脈和闌尾動(dòng)脈，膽囊管及闌尾根部?jī)H各用1枚可吸收Tyco夾夾閉（闌尾殘端也可用能被吸收的圈套器套扎）。結(jié)果81例患者聯(lián)合手術(shù)獲得成功，僅6例患者因粘連嚴(yán)重、癌變、穿孔等并發(fā)癥，在完成了1個(gè)器官手術(shù)后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，取得了滿(mǎn)意的效果。聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：（1）患者創(chuàng)傷更小、痛苦更輕、累計(jì)住院時(shí)間更少，減輕了精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]；（2）手術(shù)便捷，患者出血少、感染率和術(shù)后腸粘連發(fā)生率低[5-6]，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；（3）可避免重復(fù)檢查和麻醉。（4）同時(shí)也提高了醫(yī)院的醫(yī)療工作效率。

我們近期所作的體外測(cè)試和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈦夾可承受被夾物體（膽管）作用向外的張力為0.9kg，抗平行方向滑脫力量為0.5kg，而Tyco夾則為＞3.5kg和＞2.5kg（論文待發(fā)表），因此夾閉牢固。Tyco夾外層由聚甘醇酸（DEXON）構(gòu)成，內(nèi)層由聚甘醇碳酸（MAXON）構(gòu)成，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在體內(nèi)60～90d即可被吸收。因此術(shù)后3個(gè)月左右Tyco夾基本被分解吸收，體內(nèi)已無(wú)異物存留。

我們通過(guò)臨床實(shí)踐體會(huì)到，腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)是便捷、安全、可行的。只要遵循下述原則，便可順利開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，并提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生：（1）患者或其家屬必須有聯(lián)合手術(shù)的意愿（待聯(lián)合手術(shù)成為常規(guī)治療方法時(shí)，可去除此項(xiàng)），或在醫(yī)生的提示下堅(jiān)決同意聯(lián)合手術(shù)。（2）術(shù)前要充分做好各項(xiàng)檢查，診斷準(zhǔn)確，對(duì)患者全身情況、有無(wú)解剖變異、重要器官的功能與耐受情況作出正確的評(píng)估。（3）術(shù)者要有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)操作技能；（4）嚴(yán)格掌握各自的手術(shù)適應(yīng)證，選擇好顧及聯(lián)合手術(shù)的穿剌部位。

聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證：（1）急、慢性結(jié)石性膽囊炎并存有慢性闌尾炎；（2）急、慢性闌尾炎，伴有膽囊息肉或慢性結(jié)石性膽囊炎；（3）急、慢性闌尾炎并存有或無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石；（4）膽囊良性隆起性病變（膽囊息肉、乳頭狀腺瘤、腺肌癥）和要求預(yù)防性闌尾切除者。聯(lián)合手術(shù)的禁忌證：（1）曾經(jīng)有腹部手術(shù)史者，懷疑腹腔內(nèi)有廣泛粘連者；（2）膽囊或闌尾疑有惡性病變者；（3）膽囊結(jié)石并發(fā)梗阻性黃疸或膽石性胰腺炎者；（4）膽囊或闌尾炎癥超過(guò)72h并伴有周?chē)住⒅車(chē)撃[或合并有彌漫性腹膜炎；（5）有其他凝血功能障礙及心肺功能異常不宜腹腔鏡手術(shù)者；（6）Mirizzi綜合征或妊娠期膽囊結(jié)石。屬上述情況的患者均不宜選擇聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)[7]，不能一味無(wú)原則地去追求聯(lián)合手術(shù)的效果而造成難以處理的并發(fā)癥。正因?yàn)槲覀儑?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，并具有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，本組87例患者中81例順利完成了腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，另6例不宜行聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的患者也在術(shù)中及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，均未發(fā)生與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥，順利治愈出院。

我們?cè)谛懈骨荤R膽囊闌尾聯(lián)合手術(shù)時(shí)，手術(shù)順序的選擇按照下述原則：（1）先無(wú)菌后有菌。某一臟器炎癥急性發(fā)作往往是此次就醫(yī)的主要疾病，若為急性闌尾炎則先做膽囊手術(shù)；若為急性膽囊炎者則先做闌尾手術(shù)。這樣可減少炎癥擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。（2）先難后易。兩個(gè)臟器都是慢性炎癥或急性炎癥，筆者則習(xí)慣先做操作難度相對(duì)較大的手術(shù)，以相對(duì)充沛的精力去攻堅(jiān)克難，使余下的手術(shù)更為容易。但這也可根據(jù)術(shù)者的心態(tài)靈活決定。（3）術(shù)中根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)順序或方法。進(jìn)腹后首先探查膽囊與闌尾，如果發(fā)現(xiàn)膽囊呈陶瓷狀疑有癌變、膽囊Mirizzi綜合征，闌尾難以尋找、異位或根部壞疽、穿孔，以及發(fā)生活動(dòng)性出血，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理或只做一種手術(shù)再中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組患者中有1例探查后發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并癌變；3例闌尾根部壞疽無(wú)法施夾，2例闌尾后位且嚴(yán)重粘連無(wú)法分離，均改為開(kāi)腹手術(shù)而得到妥善處理。腹腔鏡手術(shù)在處理血管或其他管道殘端時(shí)方法多樣，根據(jù)采用時(shí)間的先后有鈦夾、腹腔內(nèi)外絲線(xiàn)打結(jié)、Hem-olok夾、生物夾、圈套器、超聲刀、電凝等，但電凝常規(guī)只應(yīng)用于直徑3mm以下的小血管。我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到，對(duì)直徑3～4mm的動(dòng)靜脈進(jìn)行電凝也是安全有效的[8-9]，近年國(guó)外也有類(lèi)似報(bào)道[10]。鈦夾在影像學(xué)檢查時(shí)會(huì)產(chǎn)生偽影，對(duì)鄰近肝組織的細(xì)胞有刺激作用[11]；且其U形結(jié)構(gòu)不易緊箍組織，易發(fā)生松脫、切割、移動(dòng)而導(dǎo)致漏膽或出血。腹腔內(nèi)、外絲線(xiàn)打結(jié)費(fèi)時(shí)費(fèi)力。Hem-o-lok夾為不可吸收的多聚合物材料的塑料夾，可造成腔內(nèi)異物永久性存留，同時(shí)夾子根部也有對(duì)組織切割的不良反應(yīng)。超聲刀處理血管不留異物，效果較好，但膽囊管及闌尾根部仍需用夾子閉合[12]，而且其價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣。若在腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合手術(shù)中采取電凝膽囊與闌尾動(dòng)脈，膽囊管和闌尾殘端分別放置1枚可吸收Tyco夾或圈套器夾閉，既可減少手術(shù)耗材，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到手術(shù)后腹腔內(nèi)無(wú)永久性異物遺留的目的，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy without using titanium-clips

Objective To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy without using titanium-clips．MethodsEighty seven patients underwent laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy under general anesthesia．The cystic and appendix arteries were sealed by monopolar coagulation;cystic duct was occluded with an absorbable clip and appendix stump was occluded with an absorbable clip or absorbable polydioxanone suture．ResultsOperation were successfully completed in all cases except 6,in whom the procedures were converted to open surgery due to severe adhesion,cancer or perforation．No infection,bleeding or bile duct injury occurred．The median operative time was 65min(40～80min),except in cases requiring open surgery．The mean hospital stay was 4 days．ConclusionLaparoscopic cholecystectomy combined appendectomy with electrocoagulation of arteries and occlusion of cystic duct and appendix stump by absorbable clip or absorbable suture is safe and effective method;there are no intraabdominal foreign bodies left．

No permanent foreign bodies Coagulation vascular Laparoscopic surgery Cholecystectomy Appendectomy

2014-03-03）

（本文編輯：沈叔洪）

310004 杭州，解放軍第117醫(yī)院普外科（陳玉秀、楊昌平、曹金林，陳玉秀現(xiàn)在杭州市五云山療養(yǎng)院工作）；解放軍第322醫(yī)院普外科（孫雪鋒、郭海鷹）

楊昌平，E-mail：dtycp2007@163.com