張素珍 張飛蘭 張芙蓉

人工全膝關節(jié)置換術患者出院后家庭護理干預對康復的影響

張素珍 張飛蘭 張芙蓉

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osetoarthritis，KOA）是骨科臨床上的常見病和多發(fā)病，隨著社會人口老齡化，KOA發(fā)病率逐年上升。輕中度KOA可通過藥物及關節(jié)鏡手術緩解癥狀，重度KOA可引起關節(jié)疼痛、畸形和不同程度的功能障礙[1]，嚴重影響患者生活質量。人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前公認的重度KOA的首選外科治療方法。術后3～6個月是膝關節(jié)功能鍛煉的最佳時期，如果早期功能鍛煉不得當，膝關節(jié)活動往往不滿意，患者出院后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至肢體功能障礙和殘疾，因此出院后全面細致的康復護理和科學合理的康復訓練可以鞏固TKA患者的手術效果，對于促進患者功能康復的意義重大。筆者總結了我院80例行單側TKA的患者出院后家庭護理干預對康復效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-03—2013-12在我院行TKA的出院患者。納入標準：（1）能夠自主回答問題，無精神障礙；（2）排除其他嚴重影響生活質量的慢性疾病，如腎功能衰竭、癌癥晚期、腦卒中癱瘓等；（3）術后肢體運動范圍無障礙；（4）手術切口均為一期愈合，未出現(xiàn)感染。共納入了80例患者，按出院順序從1～80編號，單號為觀察組，雙號為對照組。其中男45例，女35例，年齡55～74歲，平均65.6歲。左膝32例，右膝48例；膝內翻畸形（A）45例，膝外翻畸形（B）15例，屈曲攣縮畸形（C）20例；術前合并高血壓38例，糖尿病17例?；颊呦リP節(jié)病史7～30年，均有膝關節(jié)疼痛、腫脹，多伴屈曲內翻畸形及屈伸功能障礙。X線攝片、CT和MRI檢查提示患者膝關節(jié)均存在不同程度的損傷，平均住院天數(shù)16.7d。兩組患者術前一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者出院第3、6、9、12、18、24周定期進行家庭護理干預。內容包括：（1）心理護理：在護理干預過程中是不可忽視的一種手段。患者在家訓練期間出現(xiàn)懼怕疼痛、放棄鍛煉的心理等都將影響關節(jié)功能的康復，焦慮、無助甚至絕望等不良心理會較長時間影響他們的行為和生活。因此，采取必要的心理護理有利于恢復患者的信心、堅定他們的意志。采用的方法具體如下：①護理人員詳細了解每例患者的背景資料，以便更加科學合理地制定心理護理工作方案；②根據(jù)護理方案，針對不同患者開展不同的心理疏導和心理護理等工作；③適時檢查康復結果，必要時采取重復暗示、鼓勵等方法，以達到最佳的護理干預效果。（2）康復指導：開展具有針對性的康復指導，康復指導是患者護理干預的過程中最主要的手段。包括以下4個方面：①制定康復指導方案，即針對患者制定健康教育康復手冊；②引導患者或患者家屬按照手冊的要求接受康復教育，引導他們在專訪人員的指導下，接受必要的心理健康教育；③針對不同的患者實施不同的心理教育康復訓練，專訪人員要有針對性地開展心理教育；④根據(jù)患者心理狀況和病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境的不同，實施健康教育。對因疼痛、寒冷而不愿意繼續(xù)進行肢體功能鍛煉的患者，護士采用口頭宣教、動作示范以及發(fā)放書面教育材料（TKA康復手冊）的方式，向患者講解康復保健的知識和技能，從而糾正患者對功能鍛煉認知上的偏差，同時在進行肢體功能鍛煉時盡可能改善室內溫度，避免寒冷。（3）用藥指導：患者出院后常規(guī)應用塞來昔布鎮(zhèn)痛治療2～3個月，專訪人員詳細介紹藥物名稱、藥物作用、服藥時間、服藥方法、劑量、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，并告知處理方法，減輕患者對藥物治療的擔憂及產生不良反應時的恐懼心理，從而提高服藥的依從性，不擅自停藥及隨意調整藥量，在醫(yī)生的指導下堅持治療，以免因疼痛影響康復，使康復訓練有效進行。（4）功能訓練：采用多樣化的綜合功能訓練，綜合功能訓練是保證TKA患者恢復關節(jié)功能的必要手段，也是最可行的手段。包括以下方法：①股四頭肌及腘繩肌的等長收縮訓練：踝關節(jié)主動伸屈活動，每次15～20個，重復4～5次。②自主鍛煉：患者坐于床邊，患肢足部保持背伸狀態(tài)，練習伸屈膝，30 min/次，4次/d。平臥位時主動抬腿至30°，保持該動作5～10 s，然后慢慢放下患肢，重復20次為1組，每日3組，以后逐步加強自主鍛煉。③腘繩肌肌力鍛煉：包括站立位屈膝訓練和俯臥位屈膝訓練。站立位屈膝訓練：面墻站立，緩慢屈曲膝關節(jié)，保持雙膝并排。每組10次，每次3組，然后短暫休息。俯臥位屈膝訓練：俯臥平躺，雙腿伸直，然后屈曲膝關節(jié)，使腳后跟盡量靠近臀部,持續(xù)5s，再放松回到起始位，每次3組，每組10次。當能夠輕松完成沒有任何困難時，在踝部綁上沙袋增加負荷練習。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

1.2.2 對照組 出院時統(tǒng)一發(fā)放TKA康復手冊，出院后行傳統(tǒng)家庭療養(yǎng)和康復，定期門診復診，不進行家庭護理干預。

1.3 資料收集 膝關節(jié)功能評分采用美國膝關節(jié)協(xié)會評分（American knee society knee score，AKS）評價[2]，分為膝評分和功能評分兩部分，各100分。膝評分：活動范圍和穩(wěn)定性占50分，疼痛占50分；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價。生活質量評分采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey,SF-36）。功能鍛煉依從性：分為3級，完全依從性是患者主動按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作；部分依從性：患者需要家屬或者醫(yī)護人員督促、勸說才能完成規(guī)定動作；不依從性：患者自行減少規(guī)定動作或不鍛煉[3]。所有指標均在術后6個月時收集。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者術后6個月的比較，觀察組患者膝評分、功能評分、AKS總分以及SF-36評分均高于對照組（均P＜0.01）。兩組患者依從性比較，觀察組患者鍛煉完全依從性達80.0%，明顯高于對照組的55.0%，且未出現(xiàn)不依從患者。對照組有2例患者未及時門診復診，觀察組無一例患者失訪，家訪率100.0%，見表2。

表2 兩組患者術后6個月膝關節(jié)功能及生活質量的比較（分）

3 討論

家庭訪視是解決院外護理支持不足的一個重要手段，家屬是患者的主要照顧者，而家庭是患者的主要康復場所。因此，對家屬和患者采取全面的家庭健康教育，可以消除或減輕影響健康的危險因素，促進患者主動采取健康的生活行為和方式，以提高身心健康和生活質量[4]?？祻徒】到逃且婚T研究傳播知識和技術、影響個體和群體行為，消除危險因素，預防疾病，促進健康的科學。健康教育的效果直接影響患者的治療與康復[5]。TKA術后患者康復練習大部分時間是在家中進行，家庭護理干預時給患者制定康復計劃，能夠使患者掌握功能訓練方法及自我護理知識，提高康復訓練效果，促進了膝關節(jié)功能的康復，提高了患者的自理能力及生活質量。

本研究通過定期的家庭訪視，對患者及家屬進行TKA術后康復相關的健康教育，通過與他們的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，消除患者負面情緒，不斷鼓勵患者進行正確、合理的功能鍛煉。本研究中，術后6個月定期進行家庭護理干預的患者的膝評分及功能評分，均優(yōu)于傳統(tǒng)家庭康復患者。TKA是以改善膝關節(jié)功能活動和矯正畸形為目的的手術，但如果術后康復護理和早期功能鍛煉不得當，膝關節(jié)屈伸度往往不滿意[6]。通過早期功能鍛煉可以改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，可減輕患肢腫脹、預防肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，同時還可以預防下肢深靜脈血栓形成等多種術后并發(fā)癥，是術后膝關節(jié)康復的重要因素。但患者在術后功能鍛煉中往往面臨著許多問題，如運動帶來的疼痛和疲乏，有些運動需要他人幫助，運動量的多少,是否會造成傷害，以及運動效果不顯著帶來的焦慮、沮喪心理等，導致許多患者不能堅持規(guī)定的功能鍛煉[3]。本研究中通過家庭護理干預后，患者功能鍛煉的依從性均表現(xiàn)良好，完全依從率達80.0%，未出現(xiàn)不依從的患者，而對照組完全依從率為55.0%，其中2例患者不能依從醫(yī)囑進行康復訓練。同時，康復訓練過程中也存在一定的風險，如切口裂開、運動過量、練習站立、行走時摔倒等，這些都需要專業(yè)人員為其提供指導和幫助。因此家庭護理干預是提高TKA術后患者生活質量的重要方法。

綜上所述，筆者認為通過定期家庭訪視，進行家庭護理干預可以提高TKA術后患者功能鍛煉的依從性，獲得更好的膝關節(jié)功能，達到提高患者生活質量的目的。

[1]吳健,馬克勇．人工全膝關節(jié)置換術在嚴重骨性關節(jié)炎治療中的應用[J]．中外醫(yī)療,2009,10(29):77-79．

[2]李春蘭,王志蓮,高麗霞,等．家庭護理干預對提高人工全膝關節(jié)置換術后患者功能訓練效果和生活質量的影響[J]．護士進修雜志,2010,25 (24):2285-2288．

[3]闕纖灃,黃建琴．綜合性干預對膝關節(jié)置換術患者功能鍛煉依從性的影響[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志·護理版,2010,14(12):133-134．

[4]蔣有霞,劉香菊,張煒．健康教育對神經癥患者焦慮抑郁情緒的影響[J]．中國實用護理雜志·中旬版,2006,22(9):52-53．

[5]李一瓊．健康教育對乳腺癌患者負性情緒、社會支持及生活質量的影響[J]．中國民康醫(yī)學,2011,23(1):70-71,73．

[6]呂厚山．人工關節(jié)外科學[M]．北京:科學出版社,1998:345-354．

2014-03-21）

（本文編輯：胥昀）

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