施天明 林高平 王奕琪

Gufoni法聯(lián)合強迫持續(xù)側臥法治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效分析

施天明 林高平 王奕琪

水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是僅次于后半規(guī)管BPPV常見的BPPV亞型[1]，文獻報道水平半規(guī)管來源的BPPV占全部病例的5.0%～33.0%[2-4]，其復位方法種類眾多，但復位成功率均低于Epley法[5]。筆者對50例水平半規(guī)管BPPV患者采用Gufoni法[6]聯(lián)合強迫持續(xù)側臥法（forced prolonged position，F(xiàn)PP）[7]治療，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013-03—2014-05在本院神經(jīng)內科門、急診就診的50例水平半規(guī)管BPPV患者，其中男15例，女35例；年齡24～84歲，平均（56.3±2.1）歲；初發(fā)29例，復發(fā)21例；病程（2.5±0.4）d。根據(jù)仰臥側頭試驗（supine roll test,SRT）所誘發(fā)的變向性位置性眼震特點，分為向地性眼震型26例，背地性眼震型24例，其中左側受累耳29例，右側受累耳21例。入選標準：（1）存在頭位或體位改變誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作病史；（2）SRT誘發(fā)雙側變向性水平眼震或水平-旋轉性眼震；（3）排除其他疾病。BPPV患側確定方法：SRT誘發(fā)向地性眼震較強一側判為患側，背地性眼震較弱一側判為患側；若雙側眼震強度差異不明顯，則采用平躺試驗誘發(fā)的水平眼震方向結合SRT判定患側：向地性眼震型患者水平眼震指向健側，背地性眼震型患者水平眼震指向患側。

1.2 治療方法 對所有患者首先采用Gufoni法，根據(jù)SRT所誘發(fā)的眼震形式不同，所采用的Gufoni法操作有所區(qū)別，具體操作步驟如下：患者雙腿下垂端坐于床邊，快速向一側傾倒（向地性眼震型患者倒向健側，背地性眼震型患者倒向患側），保持側臥位2min后轉頭45°（向地性眼震型患者向下轉頭45°，背地性眼震型患者向上轉頭45°），保持1min后回到初始坐位（見圖1-2）。連續(xù)采用Gufoni法治療3次，保持端坐位30min后再次行SRT評估療效。

圖1 Gufoni法治療向地性眼震型患者[A：端坐在床邊；B：快速向健側（左側）臥倒，保持該體位2min；C：向下快速轉頭45°，保持該頭位1min；D：返回坐位；右側為患側]

圖2 Gufoni法治療背地性眼震型患者[A：端坐在床邊；B：快速向患側（右側）臥倒，保持該體位2min；C：向上快速轉頭45°，保持該頭位1min；D：返回坐位；右側為患側]

經(jīng)Gufoni法治療后，要求患者當晚行FPP，其中向地性眼震型患者向健側臥位，背地性眼震型患者向患側臥位，持續(xù)8～12h，建議背后放置固定物保持側臥體位。

1.3 療效評定 （1）Gufoni法即刻療效評定：向地性眼震型患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療30min后，進行2次SRT未誘發(fā)出眼震者，判定為復位有效；若誘發(fā)出向地性眼震者，判定為無效。背地性眼震型患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療30min后，進行2次SRT未誘發(fā)出眼震或眼震形式轉換為向地性眼震者，判定為復位有效；若誘發(fā)出背地性眼震，判定為無效。（2）Gufoni法聯(lián)合FPP法療效評定：第2天復診，向地性眼震型患者進行2次SRT未誘發(fā)出眼震者，判定為有效；誘發(fā)出向地性眼震者判定為無效。背地性眼震型患進行2次SRT未誘發(fā)出眼震者或誘發(fā)出向地性眼震者判定為有效；誘發(fā)出背地性眼震者判定為無效。

2 結果

50例水平半規(guī)管BPPV患者經(jīng)Gufoni法聯(lián)合FPP法治療，次日評估總有效率達92.0%（46/50）。

2.1 向地性眼震型患者療效評估 26例患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療，30min后評估其即刻有效率達65.4%（17/26）；9例經(jīng)Gufoni法治療無效的患者經(jīng)健側FPP法，次日評估有效率達77.8%（7/9）。26例患者經(jīng)Gufoni法聯(lián)合FPP法治療，次日評估總有效率達92.3%（24/ 26）。其中2例患者次日評估仍無效，1例予Barbecue翻滾法復位當天緩解，1例予Barbecue翻滾法聯(lián)合FPP法治療，隔日復診眼震消失。

2.2 背地性眼震型患者療效評估 24例患者經(jīng)連續(xù)3次Gufoni法治療，30min后評估其即刻有效率（眼震消失或轉換為向地性眼震）達45.8%（11/24），在這11例Gufoni法治療有效的患者中，3例經(jīng)治療癥狀緩解，余8例眼震形式轉換為向地性眼震，后續(xù)分別予Gufoni法1～2次復位成功3例，Barbecue翻滾法1～2次復位成功4例，1例采用健側FPP，次日復診行SRT未誘發(fā)出眼震；余下13例經(jīng)Gufoni法治療未轉換的患者經(jīng)患側FPP法，次日評估有效率（眼震消失或轉換為向地性眼震）達84.6%（11/13）。24例患者經(jīng)Gufoni法聯(lián)合FPP法治療，次日評估總有效率達91.7%（22/24）。其中2例患者次日評估無效，1例患者繼續(xù)患側FPP，隨訪第3天復診SRT眼震形式轉換為向地性眼震，予Barbecue翻滾法復位成功，1例次日隨訪予Gufoni法8次聯(lián)合Barbecue翻滾法2次治療仍無效，囑繼續(xù)患側FPP法治療，1周后隨訪SRT眼震消失。

3 討論

1985年McClure[8]首先報道了7例位置試驗誘發(fā)出水平眼震的BPPV患者，此后水平半規(guī)管BPPV才逐漸受到關注。上世紀90年代初期針對該種BPPV亞型的治療方法陸續(xù)被報道，包括翻滾復位法（Baloh等[9]與Lempert[10]報道）、FPP法[7]、Gufoni法（1998年Gufoni等[6]報道）。各種復位方法治療效果以及優(yōu)缺點各有不同，文獻報道Barbecue翻滾復位法有效率低于75.0%[11-13]，患有肥胖、頸椎病、肌肉疾病的患者因體位活動受限而不能耐受該法[14]，值得一提的是，該法對于黏附于嵴帽橢圓囊側（cupula utricle-sided，CUP-U）的嵴頂結石癥無效[15]；相比而言，Gufoni法與FPP法復位有效率較高[16-18]，由于在操作過程中，這兩種方法均向癥狀較輕側傾倒，患者更容易耐受，此外兩種方法均適用于管結石癥與嵴頂結石癥水平半規(guī)管BPPV。鑒于上述優(yōu)點，筆者選擇Gufoni法聯(lián)合FPP法對本組患者進行復位治療。

Gufoni法主要通過“側臥-急停-旋頭”三步驟的操作使管結石移出半規(guī)管，最終回歸橢圓囊，而對于嵴頂結石或黏附于半規(guī)管前臂的結石，Gufoni法使黏附的結石脫落轉換為管結石后，再按管結石的復位方法處理。需要指出的是，由于結石黏附的部位不同，Gufoni法的治療效果亦有所差異，對于半規(guī)管前臂的結石，結石較容易脫落進入半規(guī)管后臂而表現(xiàn)為眼震轉換；少數(shù)黏附于CUP-U的嵴頂結石，通過治療一旦解脫，結石碎片直接進入橢圓囊，則癥狀迅速緩解，本組有3例背地性眼震型患者屬于該型；而黏附于壺腹嵴半規(guī)管側（cupula canal-sided，CUP-C）的嵴頂結石，解脫相對困難，癥狀持續(xù)時間較長，本組有13例背地性眼震型患者屬于該型。

FPP法主要通過長時間的健側或患側臥位，使結石在重力作用下逐漸經(jīng)單腳回歸橢圓囊，或使結石從壺腹嵴上脫落，其最大的優(yōu)點在于操作過程中前庭刺激癥狀輕微，但由于側臥時間過久，部分患者難以堅持。理論上，壺腹嵴頂結石經(jīng)FPP法治療后，一旦結石脫落，患者眼震形式應發(fā)生轉換，需要二次治療，但本組11例背地性眼震型患者中3例經(jīng)FPP法治療后，并未發(fā)生眼震轉換，次日復診癥狀已自行緩解。筆者認為該現(xiàn)象可能與背地性眼震型水平半規(guī)管BPPV高自愈率的特點相關，盡管壺腹嵴頂結石解脫較為困難，一旦從壺腹嵴上脫落，癥狀可能較初發(fā)管結石癥緩解更為迅速，Imai等[19]研究結果同樣證實背地性眼震型較向地性眼震型患者自愈所需的時間更短，但其機制尚不明確，仍需要進一步深入探討相關機制。

綜上所述，Gufoni法具有操作簡便、依從性好、相對高效的優(yōu)點，可以作為水平半規(guī)管BPPV首選治療方法，對于經(jīng)Gufoni法治療無效的患者，則可以采用FPP法作為后續(xù)治療方法，因此Gufoni法聯(lián)合FPP法是針對各種類型水平半規(guī)管BPPV的有效治療策略，值得臨床推廣使用。

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2014-05-26）

（本文編輯：胥昀）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內科

施天明，E-mail:shitm2005@163.com