王振東 王寧夫 黃進(jìn)宇 許軼洲 葉顯華 周亮

年輕人吸煙方式對(duì)急性心肌梗死臨床特征的影響

王振東 王寧夫 黃進(jìn)宇 許軼洲 葉顯華 周亮

目的 評(píng)價(jià)年輕人吸煙方式對(duì)急性心肌梗死（AMI）臨床特征的影響。方法 選擇2000-06—2013-06入院2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影的年輕AMI患者112例（觀察組），年齡≤45歲；連續(xù)選取2011-01—2012-11收治的50～70歲AMI患者112例作為對(duì)照組。記錄患者心血管危險(xiǎn)因素（吸煙史、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病和心血管家族史）和臨床特征（心絞痛史、射血分?jǐn)?shù)、住院病死率以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果）并進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組患者有吸煙史者高達(dá)84．8%，明顯高于對(duì)照組患者（P＜0．01），而對(duì)照組最大的危險(xiǎn)因素是高血壓（P＜0．01）；兩組吸煙指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但觀察組每天吸煙量明顯大于對(duì)照組（P＜0．01）。觀察組胸痛＜12h比例高于對(duì)照組（均P＜0．01）。觀察組累計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄積分較對(duì)照組低（P＜0．05）；觀察組旋支為罪犯血管的發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0．01），1支血管病變比例較對(duì)照組高（P＜0．01），3支血管病變比例較對(duì)照組低（P＜0．01）。結(jié)論 年輕人AMI臨床心絞痛病史短，冠狀動(dòng)脈硬化程度輕,病變血管多數(shù)以單支血管病變?yōu)橹鳎孕樽锓秆軜O少見(jiàn)。而年輕人長(zhǎng)期大量的吸煙方式是影響其AMI臨床特征的最主要危險(xiǎn)因素。

吸煙方式 急性心肌梗死 臨床特征 年輕人

眾所周知，長(zhǎng)期吸煙可引起中老年人慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺癌、冠心病、腦卒中等，造成嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。近些年，吸煙引起的年輕人急性心肌梗死（AMI）也逐年增多，日益引起臨床醫(yī)師和社會(huì)的關(guān)注。本文旨在研究年輕人吸煙方式對(duì)AMI臨床特征的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2000-06—2013-06就診的年輕AMI患者112例，其中男103例，女9例，年齡32～45（42.2±3.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤45歲；（2）AMI病史；（3）AMI后2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影。同時(shí)，連續(xù)選取2011-01—2012-11收治的50～70歲AMI患者112例作為對(duì)照組，其中男79例，女33例，年齡52～70（59.3±5.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 記錄患者心血管危險(xiǎn)因素（吸煙史、家族史、高膽固醇血癥、高血壓和糖尿?。┖团R床特征[心絞痛史、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、住院病死率以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果]等；心血管危險(xiǎn)因素通過(guò)臨床病史采集獲得，其中糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓也可通過(guò)入院后臨床檢查判定。

1.2.2 診斷及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) （1）AMI的診斷按照1997年WTO/ISFC標(biāo)準(zhǔn)[1]，高血壓病診斷依據(jù)1999年中國(guó)高血壓防治指南[2]，2型糖尿病診斷采用1999年WTO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）吸煙采用1997年WTO的定義，即連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者。吸煙指數(shù)=支數(shù)/日×吸煙年數(shù)，＞400為嚴(yán)重吸煙。（3）心血管家族史為第1代直系親屬（父親55歲、母親65歲以前）患心血管疾病者。（4）LVEF值：入院后1～2周患者行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后且病情穩(wěn)定行超聲心動(dòng)描記術(shù)檢查，通過(guò)二維超聲經(jīng)胸長(zhǎng)軸和短軸切面確定左心室直徑，并以Simpson氏法計(jì)算左心室容積，確定LVEF。（5）冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)判：AMI后2周內(nèi)采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，左冠狀動(dòng)脈的左主干、前降支、旋支和右冠狀動(dòng)脈作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的4支主要?jiǎng)用}。左冠狀動(dòng)脈至少投照4個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈至少投照2個(gè)體位，左主干、前降支、旋支、右冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%判定為有臨床意義的血管病變。根據(jù)前降支、旋支、右冠狀動(dòng)脈受累的數(shù)量，可診斷為單支、雙支、三支血管病變。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷AMI罪犯血管，如果血管造影前血栓已自行溶解或行溶栓治療并開(kāi)通罪犯血管，則根據(jù)心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)并結(jié)合造影結(jié)果判斷罪犯血管；為了更加確切地判斷冠狀動(dòng)脈病變情況，根據(jù)不同血管狹窄對(duì)患者的危害，我們自定義左主干、前降支、旋支、右冠狀動(dòng)脈根據(jù)血管狹窄程度相應(yīng)計(jì)算積分（如前降支60%狹窄計(jì)算積分為0.6），血管彌漫性病變以狹窄最嚴(yán)重處計(jì)算，各血管積分相加即為累計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄積分。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征的比較

由表1可見(jiàn)，觀察組最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙（84.8%）；而對(duì)照組最主要的危險(xiǎn)因素是高血壓和糖尿病（52.7%，42.0%）。觀察組胸痛比例（＜12d）明顯小于對(duì)照組（均P＜0.01）。

2.2 兩組吸煙情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組吸煙情況比較[（%）]

由表2可見(jiàn)，兩組吸煙指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），吸煙量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

由表3可見(jiàn)，觀察組累計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄積分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組旋支為罪犯血管的發(fā)生率較對(duì)照組低，病變血管中1支病變比例較對(duì)照組高，3支病變比例較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

年輕人AMI占所有AMI患者的2%～16%，但是其發(fā)病率逐年增加，值得我們引起足夠重視。分析年輕人AMI的風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響，對(duì)預(yù)防和治療具有重要臨床意義。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，年輕人AMI最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)源于吸煙，而對(duì)照組主要來(lái)自高血壓和糖尿??；兩組吸煙者的吸煙指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年輕患者每天吸煙量明顯大于對(duì)照組。年輕患者的臨床病史明顯比對(duì)照組短，住院病死率雖然兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組是觀察組的7倍；年輕患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度明顯較對(duì)照組輕，且多數(shù)是單支血管病變，雖然有部分患者存在旋支病變，但僅發(fā)現(xiàn)1例患者以旋支為罪犯血管；而對(duì)照組冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重，且多為多支血管病變，旋支為罪犯血管的發(fā)生率為16%。

在眾多危險(xiǎn)因素中，吸煙無(wú)疑是年輕人AMI最重要的一個(gè)因素[4-5]。年輕人AMI患者的吸煙比例在70%～90%，而本組也高達(dá)84.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它危險(xiǎn)因素。我們發(fā)現(xiàn)，年輕人吸煙史大多在10～20年，而其高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病病史大多僅2～3年，部分患者僅僅在住院時(shí)才發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化程度不僅與風(fēng)險(xiǎn)因素的多少相關(guān)，而且與風(fēng)險(xiǎn)因素存在的時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化程度就越重。北京心血管患者群監(jiān)測(cè)配對(duì)研究表明：吸煙引起AMI的危害與吸煙量的平方呈正比，吸煙總量每增加1倍，危害程度增加4倍。北京監(jiān)測(cè)人群吸煙對(duì)AMI的歸因危險(xiǎn)度為43%。流行病學(xué)調(diào)查表明吸煙明顯增加AMI的發(fā)生率[6-7]，而禁煙后AMI入院率則明顯下降[8-9]。與非吸煙者相比，長(zhǎng)期吸煙者的“冠狀動(dòng)脈年齡”較非吸煙者大10歲[10]。在中國(guó)，吸煙男性AMI發(fā)病率是非吸煙者的2倍，而且患者發(fā)生AMI的平均年齡提前7年[7]。所以，年輕AMI人群中吸煙的比例高，時(shí)間長(zhǎng)，吸煙量大，無(wú)疑在其AMI發(fā)生中起著重要作用，使AMI患者更加年輕化。

本研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者發(fā)生AMI心絞痛病史短，動(dòng)脈硬化程度較照組輕。研究表明[11-12]，吸煙與冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化進(jìn)展相關(guān)，而且與吸煙量呈劑量依賴(lài)性關(guān)系。吸煙通過(guò)炎癥反應(yīng)促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[13]，且通過(guò)氧化應(yīng)激作用，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，形成冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊[14]。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明煙草中的多環(huán)芳香烴可加速動(dòng)脈粥樣硬化，丁二烯可增加動(dòng)脈粥樣斑塊體積。吸煙不僅與冠狀動(dòng)脈硬化關(guān)系密切，而且是急性冠狀動(dòng)脈血栓形成的一個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素。Frammingham研究表明冠心病猝死的發(fā)生率男性吸煙者較不吸煙者高10倍，女性吸煙者較不吸煙者高4.5倍。事實(shí)上，吸煙患者占急性血栓形成所致的心臟性猝死的75%。吸煙時(shí)產(chǎn)生的尼古丁和一氧化碳等能造成血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮功能紊亂，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加，一氧化氮合成和分泌能力下降，容易使血管痙攣，血流緩慢；使血液纖維蛋白原濃度升高，血小板聚集增加，同時(shí)還損害纖溶系統(tǒng)的激活，以上因素使吸煙者更容易形成血栓。同時(shí)，吸煙易致斑塊不穩(wěn)定、破裂，促發(fā)血栓形成。長(zhǎng)期吸煙者IL-6、高敏C反應(yīng)蛋白等炎癥因子明顯增加，使血管炎癥反應(yīng)增強(qiáng)[15]；同時(shí)通過(guò)氧化應(yīng)激作用，使斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞含量增多[16]，斑塊不穩(wěn)定；另外，吸煙增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中基質(zhì)金屬蛋白酶的活性[17]，基質(zhì)金屬蛋白酶可以通過(guò)基質(zhì)降解及血管源肽的增生刺激新生血管使粥樣斑塊破裂，以上因素均可使穩(wěn)定斑塊變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊。這些因素，導(dǎo)致年輕吸煙者更易發(fā)生斑塊破裂、血栓形成，造成急性冠狀動(dòng)脈血栓事件。本研究中雖然兩組吸煙者吸煙指數(shù)無(wú)差異，但觀察組每天吸煙量較對(duì)照組大，說(shuō)明長(zhǎng)期大量吸煙更易促發(fā)急性血栓事件。年輕人長(zhǎng)期大量吸煙不僅能造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄，更重要的是，容易促使急性血栓形成，發(fā)生AMI。

毫無(wú)疑問(wèn)，要降低年輕人AMI事件的發(fā)生率，戒煙是最重要的一項(xiàng)舉措，眾多流行病調(diào)查已經(jīng)明確證明了這一點(diǎn)；同時(shí)，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，吸煙者戒煙也是最重要的，戒煙對(duì)患者總病死率的好處大大優(yōu)于阿司匹林、他汀類(lèi)藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物。與其他心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素不同，戒煙是一項(xiàng)可控的風(fēng)險(xiǎn)因素，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)吸煙者的宣傳教育，同時(shí)出臺(tái)更加嚴(yán)格的控?zé)煷胧?，加?qiáng)執(zhí)法力度，最大程度地減少煙草對(duì)人民生命和健康的危害。

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The effects of smoking patterns on clinical features in young patients with acute myocardial infarction

Objective To evaluate the effects of smoking patterns on clinical features in young patients with acute myocardial infarction．Methods From June 2000 to June 2013,112 consecutive patients≤45 years of age with a diagnosis of AMI, who were performed coronary angiography within 2 weeks after the onset of AMI,were assigned to the observation group．We selected 112 consecutive patients aged 50～70 years old during January 2011 to November 2013 as the control group．The patient's cardiovascular risk factors(ie,smoking,hypercholesterolemia,hypertension,diabetes mellitus,and family history)and clinical features(ie,history of angina pectoris,ejection fraction,hospital mortality and coronary angiography images)were recorded and analysed．Results The percent of smoking in observation group were higher than in control group(P＜0．01)．Smoking index of two groups was similar,but the amount of daily smoking in observation group was higher than in control group(P＜0．01)．The history of angina pectoris(＜12hours)in observation group were shorter than in control group(all P＜0．01)．The accumulated coronary stenosis scores in observation group was lower than in control group(P＜0．05)．The incidence of left circumflex coronary artery as a culprit artery in observation group was lower than in control group(P＜0．01)．The incidence of singe vessel disease in observation group was higher than in control group(P＜0．01)．The incidence of triple vessel diseases in observation group was lower than in control group(P＜0．01)．Conclusion In young patients,The clinical angina pectoris history is short and the coronary arteriosclerosis degree is light．Young patients had a higher frequency of singe vessel disease．There is rare in left circumflex coronary artery as culprit artery in young patients．The patterns of long-term heavy smoking is the most important impact factor on clinical features among young patients with AMI．

Smoking patterns Acute myocardial infarction Clinical feature Young adults

2014-01-17）

（本文編輯：馬雯娜）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科通信作者：王振東，E-mail：wzd_hz@163.com