陳祝華 沈國(guó) 陳剛紅 朱鐵明 陳鐵炯

轉(zhuǎn)氨酶水平在閉合性肝損傷患者中的意義

陳祝華 沈國(guó) 陳剛紅 朱鐵明 陳鐵炯

目的 研究血清轉(zhuǎn)氨酶水平在閉合性肝損傷患者中的表達(dá)及意義。方法回顧性研究163例閉合性腹部損傷患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平（肝損傷79例，非肝損傷84例），觀察其轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損傷的相關(guān)性。根據(jù)CT或者術(shù)中所見(jiàn)，將患者肝損傷進(jìn)行分級(jí)，比較輕度肝損傷與重度肝損傷患者轉(zhuǎn)氨酶水平的差異；根據(jù)治療方法，分為保守治療組和手術(shù)治療組，比較兩組患者轉(zhuǎn)氨酶水平的差異。結(jié)果（1）閉合性肝損傷組患者入院時(shí)ALT水平為（358．21±77．48）U/L，AST水平為（416．32±88．00）U/L；非肝損傷組入院時(shí)ALT水平為（30．85±14．58）U/L，AST水平為（33．50±8．12）U/L，兩組患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P=0．000）。ROC曲線顯示診斷閉合性肝損傷時(shí)ALT閾值為53．00U/L，AST閾值為67．50 U/L。（2）輕度肝損傷組患者（24例）入院時(shí)ALT水平為（189．33±57．71）U/L，AST水平為（251．00±69．35）U/L；重度肝損傷組（55例）入院時(shí)ALT水平為（431．91±104．46）U/L，AST水平為（488．47±120．18）U/L。兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0．004、0．014）。（3）保守治療組患者（52例）ALT水平為（311．10±93．03）U/L，AST水平為（367．48±103．40）U/L；手術(shù)治療組（27例）ALT水平為（448．96±140．45）U/L，AST水平為（510．41±166．46）U/L，手術(shù)治療組患者轉(zhuǎn)氨酶水平高于保守治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0．098、0．132）。結(jié)論閉合性腹部損傷患者升高的轉(zhuǎn)氨酶水平對(duì)于閉合性肝損傷的診斷有較高的價(jià)值，顯著升高的ALT水平提示嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生。

轉(zhuǎn)氨酶 閉合性肝損傷 閉合性腹部損傷

閉合性肝損傷是閉合性腹部損傷常見(jiàn)原因之一，其發(fā)生率僅次于脾損傷。肝損傷常發(fā)生嚴(yán)重出血、休克、膽汁性腹膜炎等，患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。本研究擬對(duì)閉合性腹部損傷患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行檢測(cè)，以探討如何早期、快速地診斷閉合性肝損傷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-01—2013-01我科收治閉合性腹部損傷患者163例，均除外肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，其中非肝損傷患者84例，男66例，女18例，年齡14～82歲，平均（46.7±28.4）歲；損傷原因中交通事故40例，高處墜落16例，跌傷12例，打傷10例，重物砸傷6例。閉合性肝損傷79例，其中男61例，女18例，年齡3～77歲，平均（36.7±35.3）歲；損傷原因中交通事故47例，高處墜落12例，跌傷15例，打傷3例，重物砸傷2例。閉合性肝損傷患者中行保守治療54例（包括非腹部手術(shù)患者），2例分別保守治療4d及6d后因腹腔持續(xù)出血而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，其余52例患者均保守治療成功；手術(shù)治療27例（包括2例保守治療失敗的患者）患者中死亡7例，均為急診手術(shù)患者。肝損傷根據(jù)1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ級(jí)14例、Ⅴ級(jí)14例、Ⅵ級(jí)2例，其中Ⅴ級(jí)死亡5例（5/14），Ⅵ級(jí)死亡2例（2/2），將Ⅰ～Ⅱ級(jí)定義為輕度肝損傷，Ⅲ～Ⅵ級(jí)定義為重度肝損傷。

1.2 方法 所有患者入院后即刻抽血檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶水平，并行急診床邊B超檢查。對(duì)于生命體征穩(wěn)定，B超檢查懷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷的患者，急診行CT檢查；對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的患者均予急診剖腹探查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析血清轉(zhuǎn)氨酶用于診斷閉合性肝損傷的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 閉合性肝損傷組和非肝損傷組患者轉(zhuǎn)氨酶水平比較 閉合性肝損傷組入院時(shí)ALT水平為（358.21±77.48）U/L，AST水平為（416.32±88.00）U/L；非肝損傷組入院時(shí)ALT水平為（30.85±14.58）U/L，AST水平為（33.50±8.12）U/L；閉合性肝損傷患者入院時(shí)ALT和AST水平均顯著高于非肝損傷組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.726、4.871，均P=0.000）。ROC曲線顯示診斷閉合性肝損傷時(shí)ALT的閾值為53.00U/L，AST的閾值為67.50U/L，ALT的ROC曲線下面積0.953，AST的ROC曲線下面積0.955，見(jiàn)圖1。

2.2 不同程度肝損傷患者轉(zhuǎn)氨酶水平比較 輕度肝損傷組患者入院時(shí)ALT水平為(189.33±57.71)U/L，重度肝損傷組入院時(shí)ALT水平為（431.91±104.46）U/L；輕度肝損傷組患者AST水平為（251.00±69.35）U/L，重度肝損傷組為（488.47±120.18）U/L。兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.96、2.51，P=0.004、0.014）。ALT ROC曲線下面積為0.720，AST ROC曲線下面積為0.656，見(jiàn)圖2。ROC曲線顯示在診斷閉合性肝損傷嚴(yán)重程度時(shí)ALT的閾值為332.50U/L，AST的閾值為562.00U/L，升高的ALT對(duì)于閉合性肝損傷嚴(yán)重程度判斷有一定的診斷意義，而AST對(duì)于閉合性肝損傷嚴(yán)重程度的診斷準(zhǔn)確性不高。

圖1 ALT和AST診斷閉合性肝損傷的ROC曲線

圖2 ALT和AST診斷不同程度肝損傷的ROC曲線

2.3 保守治療組和手術(shù)治療組患者轉(zhuǎn)氨酶水平比較 保守治療組ALT水平為（311.10±93.03）U/L；手術(shù)治療組ALT水平為（448.96±140.45）U/L，手術(shù)治療組ALT水平高于保守治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.67，P=0.098）；保守治療組AST水平為（367.48±103.40）U/L；手術(shù)治療組AST水平為（510.41±166.46）U/L，手術(shù)治療組高于保守治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.52，P=0.132），

3 討論

閉合性肝損傷的診斷比較困難，常見(jiàn)的輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能、腹部B超及CT等。急診床邊腹部B超因其快速、無(wú)創(chuàng)、有一定的準(zhǔn)確率，作為腹部閉合性損傷的首選，但受B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及腹腔內(nèi)氣體的干擾較大。國(guó)外對(duì)小兒閉合性肝損傷的研究表明，急診床邊B超診斷肝損傷的敏感度為50.00%，特異度為91.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.00%，陰性預(yù)測(cè)值為80.00%[1]，而對(duì)于成人閉合性肝損傷，急診床邊B超的敏感度為72.00%[2]。CT是診斷閉合性肝損傷主要的影像學(xué)檢查，但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法搬運(yùn)的患者不適合行CT檢查，而且CT檢查有設(shè)備的要求，特別是對(duì)于＜10歲的兒童，CT檢查過(guò)程中的放射線有引起相關(guān)腫瘤的可能[3]，故限制了CT的廣泛使用。

ALT及AST是臨床上常用的肝功能指標(biāo)，ALT主要分布在肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，AST主要分布在心肌及肝臟的線粒體中，ALT和AST的半衰期分別為47h和17h。作為非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶，正常時(shí)血清中ALT和AST水平很低，當(dāng)肝細(xì)胞破壞時(shí)，ALT及AST釋放入血，導(dǎo)致血清中水平升高。既往研究表明，閉合性肝損傷患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高，升高的ALT是診斷肝破裂的敏感指標(biāo)[4-5]。本研究也發(fā)現(xiàn)，升高的轉(zhuǎn)氨酶水平對(duì)于閉合性肝損傷的診斷有較高的價(jià)值，當(dāng)閉合性腹部損傷患者ALT＞53.00U/L，AST＞67.50U/L時(shí)提示有肝損傷可能，需進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查。

閉合性肝損傷是腹部閉合性創(chuàng)傷中引起死亡的主要原因，肝損傷的預(yù)后與肝損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，嚴(yán)重的肝損傷預(yù)后不良，轉(zhuǎn)氨酶水平與閉合性肝損傷的嚴(yán)重程度是否相關(guān)目前還存在爭(zhēng)議。Miller等[6]研究提示血清轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)肝損傷的轉(zhuǎn)氨酶水平比Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)顯著升高。但也有研究表明，轉(zhuǎn)氨酶水平并不能區(qū)分輕度和重度肝損傷[7]，Tan等[8]發(fā)現(xiàn)顯著升高的ALT（＞正常值2倍）與重度肝損傷相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=7.15），當(dāng)ALT和AST均＞正常值2倍時(shí)r=8.40。本研究結(jié)果提示，輕、重度肝損傷轉(zhuǎn)氨酶的水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，閉合性肝損傷患者ALT＞332.50U/L提示嚴(yán)重的肝損傷的發(fā)生，但AST的敏感度不高。

閉合性肝損傷的治療在過(guò)去的二十年間發(fā)生了重大變化，早期人們認(rèn)為肝破裂是不可自愈的，需要越早手術(shù)越好，現(xiàn)在對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腹膜刺激征的患者進(jìn)行非手術(shù)治療已經(jīng)被越來(lái)越多的人所接受。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80.00%～90.00%的閉合性肝損傷的患者可以采用非手術(shù)治療，目前國(guó)際上報(bào)道非手術(shù)治療的成功率＞80.00%[9]，Srivastava等[10]研究發(fā)現(xiàn)閉合性肝損傷急診手術(shù)組與保守治療組患者ALT水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但本研究中顯示兩者轉(zhuǎn)氨酶水平并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述，在閉合性腹部創(chuàng)傷患者中升高的轉(zhuǎn)氨酶水平對(duì)于閉合性肝損傷的診斷有較高的價(jià)值，ALT顯著升高，當(dāng)ALT＞332.50U/L提示嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生，需要進(jìn)一步完善影像學(xué)等檢查和治療。

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Liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma

Objective To investigate liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma．MethodsThe clinical data of 163 patients with blunt abdominal injury admitted between January 2011 and January 2013 were retrospectively analyzed．The grading of the hepatic trauma was verified using CT scans or surgical findings．The patients were managed with surgical or non-surgical approaches．ResultsThere were 79 patients with hepatic trauma and 84 patients without hepatic trauma．The levels of alanine aminotransferase(ALT)and aspartate aminotransferase(AST)in patients with hepatic trauma were significantly higher than those in patients without hepatic trauma[(358．21±77．48)U/L vs(930．85±14．58)U/L,P=0．000;and(416．32± 88．00)U/L vs(33．50±8．12)U/L,P=0．000]．In receiver operating characteristic(ROC)curve assessment,the optimum thresholds of ALT and AST in diagnosis of hepatic trauma were 53．00U/L and 67．50 U/L,respectively．The ALT and AST levels in patients with major hepatic trauma(gradesⅢ-Ⅵ,n=55)were significantly higher than those with minor hepatic trauma(grades I-Ⅱ,n=24) [(431．91±104．46)U/L vs(189．33±57．71)U/L,P=0．004 and(488．47±120．18)U/L vs(251．00±69．35)U/L,P=0．014]．There were no significant differences in ALT and AST levels between operation group and non-operation group[(448．96±140．45)U/L vs (311．10±93．03)U/L,P=0．098 and(510．41±166．46)U/L vs(367．48±103．40)U/L,P=0．132]．ConclusionThe measurement of liver transaminase levels in patients with blunt abdominal trauma can differentiate patients with hepatic trauma from those without hepatic trauma,and also differentiate major hepatic trauma from minor hepatic trauma．

Transaminase Blunt hepatic trauma Blunt abdominal injury

2013-12-23）

（本文編輯：胥昀）

2012紹興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012d10013）

311800 諸暨市人民醫(yī)院普外科

陳剛紅，E-mail:chenganghong116@163.com