余國慶 朱玲華

腹腔鏡與開腹直腸癌全直腸系膜切除的比較研究

余國慶 朱玲華

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其唯一有效的治療措施是直腸癌根治術(shù)。自從直腸癌根治術(shù)中引入并接受全直腸系膜切除（TME）的概念后，其手術(shù)根治效果有了明顯提高。但開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、視野狹小、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)目前在臨床應(yīng)用愈加廣泛。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)雖然在一些醫(yī)院已常規(guī)開展，但尚未能在臨床上取代開腹手術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，仍有部分學(xué)者對其根治性及安全性存在不同意見[1]。本研究回顧性分析了兩家醫(yī)院同期腹腔鏡和開腹全直腸系膜切除術(shù)治療的56例直腸癌患者臨床資料，并對其近期療效進行對比，以期為腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2013-06在杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院（22例)及浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院（34例）行全直腸系膜切除治療直腸癌患者56例，所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡病理檢查確準(zhǔn)，均行CT及直腸超聲檢查，按NCCN直腸癌診治指南確立術(shù)前診斷分期，其中腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療的26例患者作為腹腔鏡組，開腹全直腸系膜切除術(shù)治療的30例患者作為開腹組，所有患者術(shù)后病理檢果與術(shù)前結(jié)腸鏡病理結(jié)果均一致。排除存在廣泛轉(zhuǎn)移的Dukes D期或無法達到根治性切除的患者及腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的患者。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、Dukes分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)均按TME要求進行，并嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，注意保留盆腔自主神經(jīng)。開腹組行標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治性切除術(shù)。腹腔鏡組采用5孔法，采用自后方、右側(cè)、前方到左側(cè)的順序游離直腸，清掃淋巴結(jié)達第3站，切下的標(biāo)本及清掃淋巴結(jié)送檢作病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染、切口感染、吻合口瘺及腸梗阻情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功，圍手術(shù)期無死亡病例，腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組患者，但腹腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后排氣、進食及住院時間均明顯少于開腹組患者（均P＜0.05）；兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；開腹組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、肺部感染2例、吻合口瘺1例、腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌手術(shù)治療的目的在于清除癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、降低復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量及延長患者生命[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用不斷擴展及深入，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)目前已較為成熟，但直腸癌手術(shù)難度相對大于結(jié)腸癌根治術(shù)，且部分學(xué)者對其安全性存在疑問。近年來不斷有文獻指出腹腔鏡與開腹手術(shù)具有相同的療效，甚至好于開腹手術(shù)[3]。本研究對56例行不同手術(shù)方式治療的直腸癌患者的臨床資料進行了比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、住院時間少于開腹組，其手術(shù)時間長于開腹組患者，與國內(nèi)劉立業(yè)等[4]研究鏡手術(shù)本身切口小且對機體免疫功能的影響小[12]，術(shù)后不僅感染并發(fā)癥的發(fā)生率低，且對惡性腫瘤病具有潛在的益處。結(jié)論相一致。但隨著腹腔鏡手術(shù)操作例數(shù)的增加，腹腔鏡手術(shù)時間也能明顯的縮短[5]，如Li等[6]研究指出經(jīng)過75例病例的學(xué)習(xí)后，腹腔鏡手術(shù)時間隨逐漸縮短至（158.7±20.9）min，這已經(jīng)與開腹手術(shù)的手術(shù)時間接近。腹部手術(shù)后胃腸動力障礙是術(shù)后一個常見的臨床問題，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷的程度明顯相關(guān)。有研究指出結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)比較，可將腸功能的恢復(fù)時間平均提早1d[7]。本研究中腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間均明顯少于開腹組患者，考慮與腹腔鏡手術(shù)對胃腸道的擾亂輕有關(guān)，進一步體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。

表2 兩組患者近期療效指標(biāo)比較

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌患者預(yù)后的重要因素，因此徹底清除腫大的淋巴結(jié)對手術(shù)效果至關(guān)重要。Tjandra等[8]薈萃分析了9項包括淋巴結(jié)清掃的RCT，結(jié)果顯示腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開腹組相同。本研究兩組患者在清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面比較無差異（P＞0.05），與上述研究結(jié)論相同。由于腹腔鏡對術(shù)野的放大作用，使術(shù)者可更為準(zhǔn)確的判斷組織間隙，有利于腸系膜各主干動、靜脈根部的準(zhǔn)確顯露，對其尖部淋巴結(jié)的徹底清掃有利[9]。同時其可利用30°腹腔鏡更好地暴露狹小的盆腔空間，并將局部解剖結(jié)構(gòu)放大，骶前間隙的解剖可在完全直視下行，進而更有利于側(cè)方淋巴結(jié)的清掃；此外，超聲刀止血作用良好，可很好地解剖暴露血管，將手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)清除。因而腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面更有優(yōu)勢。

術(shù)后并發(fā)癥是評價手術(shù)方式安全性的重要考察指標(biāo)。本研究中腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，開腹組為20%，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口及肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻，可能與開腹組手術(shù)切口長，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，機體免疫功能下降及胃腸道干擾大有關(guān)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥主要為吻合口瘺[10]，但是有研究指出其發(fā)生率與開腹手術(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。尤其重要的是腹腔

[1]Berends F J,Kazemier G,Bonjer H J,et al．Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy[J]．Lancet,1994,344(8914)：58．

[2]Penninckx F．Evidence-based routine use vs selective use of neoadjuvant therapy in practice：toward personalized management of advanced rectal cancer[J]．Colorectal Dis,2012,14(7)：795-796．

[3]Fujii S,Ishibe A,Ota M,et al．Short-term results of a randomized study between laparoscopic and open surgery in elderly colorectal cancer patients[J]．Surg Endosc,2014,28(2)：466-476．

[4]劉立業(yè),張超,余佩武,等．腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的近期療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué),2008,37(15)：1646-1648．

[5]杜曉輝,方國吉,寧寧,等．腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究[J]．中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(1)：12-14．

[6]Li G X,Yan H T．Learning curve of laparoscopic resection for rectal cancer[J]．J South Med Univ,2006,26(4)：535．

[7]Fernandez E M,Arranz Duran J,Carrillo Pallares A．A comparative clinical study of short-term results of laparoscopic surgery for rectal cancer during the learning curve[J]．Int J Colorectal Dis, 2005,15(4)：1-6．

[8]Tjandra J J,Chan M K．Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer[J]．Colorectal Dis,2006,8(5)：375-388．

[9]鄧建中,彭翔,余思,等．保留自主神經(jīng)的腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃在中低位直腸癌的應(yīng)用[J]．中華胃腸外科雜志,2011,14(8)：640-641．

[10]趙海鋒,王志國,阮燦平．腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防及處理[J]．浙江醫(yī)學(xué),2013,35(3)：222-224．

[11]Gao F,Cao Y F．Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer[J]．Int J Colonrectal Dis, 2006,21(7)：652-656．

[12]姜洪偉,何玉寶,王舉,等．直腸癌開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后免疫功能的研究[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15(9)：699-702．

2014-04-28）

（本文編輯：田云鵬）

311225 杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院外二科（余國慶）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科（朱玲華）

余國慶，E-mail：343076275@qq.com