葉春平 徐偉華 朱家駿

腰椎間盤鏡下開窗減壓結(jié)合纖維環(huán)縫合治療腰椎間盤突出癥

葉春平 徐偉華 朱家駿

采用開窗減壓術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，但術(shù)后易復(fù)發(fā)、殘留腰腿痛等后遺癥，逐漸引起人們的重視。很多學(xué)者研究提出了許多相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中纖維環(huán)切口對(duì)椎間盤造成的破壞是比較明確的因素[1]，但纖維環(huán)損傷修復(fù)的研究依然處于非常初級(jí)階段。以往有很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究修復(fù)縫合纖維環(huán)的臨床報(bào)道認(rèn)為，細(xì)胞治療、基因治療和組織工程載體等修復(fù)再生治療再配合纖維環(huán)縫合，是我們以后修復(fù)纖維環(huán)理想的治療方法[1-2]。但是目前相關(guān)研究仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在臨床試驗(yàn)有一定的限制和困難。我們于2012-06—2013-10開展了腰椎間盤鏡下開窗病變髓核摘除同時(shí)行纖維環(huán)縫合術(shù)26例，取得了良好的臨床效果；現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者中男12例，女14例；年齡19～59（33.45±8.56）歲；位于L4～L5間隙11例，L5～S1間隙15例。所有患者臨床癥狀和神經(jīng)根損傷定位體征明確，CT、MRI影像符合，腰椎過屈過伸應(yīng)力位X線片未見明顯不穩(wěn)征象。病程6～49（27.36±5.42）個(gè)月。所有患者經(jīng)過3個(gè)月以上的非手術(shù)治療腰腿痛無明顯緩解。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥患者；（2）符合臨床腰椎間盤突出癥單側(cè)椎板開窗減壓術(shù)手術(shù)指征；（3）纖維環(huán)切開后能縫合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段椎間盤突出；（2）合并明顯的椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、退變性側(cè)凸等；（3）髓核脫入椎管過久，纖維環(huán)裂口術(shù)前明顯增生粘連者。

1.2 手術(shù)方法 硬麻后，取俯臥位，腹部懸空，在健側(cè)距棘突中線0.5cm處插入一枚細(xì)克氏針，在C臂型X線機(jī)透視下準(zhǔn)確地插到病變間隙的上一椎板的下緣。在患側(cè)以克氏針為中心縱行切開皮膚、皮下組織1.8cm左右，逐個(gè)插入椎間盤鏡擴(kuò)張器（型號(hào)：3017；德國(guó)諾道夫公司生產(chǎn)），置入通道管，拔出擴(kuò)張管安放工作通道管及攝像和光源系統(tǒng)。槍鉗咬除或不咬除椎板下緣部分骨性組織，再咬除黃韌帶，顯露神經(jīng)根、硬膜囊及突出的椎間盤，在內(nèi)鏡及電視監(jiān)視下將神經(jīng)根向內(nèi)拉開并加以保護(hù)。用小刀縱行切開纖維環(huán)約0.5cm，髓核鉗摘除病變的髓核組織，探查摘除徹底，解除神經(jīng)根的壓迫。用一次性纖維環(huán)吻合器（型號(hào)：CN201578299U；北京金新興醫(yī)療器械廠生產(chǎn)）縫合修補(bǔ)纖維環(huán)，縫合切口。術(shù)后臥床休息2～3d，第3天帶腰圍下床活動(dòng)，前4周臥床休息為主，腰圍制動(dòng)3個(gè)月。1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后患者腰椎JOA評(píng)分：滿分29分。＜10分，差；10～15分，中度；16～24分，良好；25～29分，優(yōu)。治療改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）÷（滿分29-治療前評(píng)分)]×100%；優(yōu)≥75%；良50%～74%；中25%～49%；差0～24%。通過改善指數(shù)反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。

2 結(jié)果

26例患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)喂?jié)段55（40.2±3.6）min。出血量：?jiǎn)喂?jié)段20～250（140.2±12.8）ml。術(shù)后住院時(shí)間4～11（7.6±3.4）d。18例術(shù)后3個(gè)月X線動(dòng)力位顯示：無明顯不穩(wěn)定。3例在術(shù)后2～7d出現(xiàn)下肢癥狀較術(shù)后第1天明顯，經(jīng)使用地塞米松針、脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理后好轉(zhuǎn)。26例患者術(shù)后1個(gè)月均獲得隨訪，術(shù)后1個(gè)月隨訪率100%。術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月腰椎JOA評(píng)分和治療改善率詳見表1。術(shù)后3d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月分別與術(shù)前JOA評(píng)分療效比較采用Ridit分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 患者手術(shù)前后JOA評(píng)分和治療改善率比較[例（%）]

3 討論

3.1 纖維環(huán)損傷對(duì)脊柱功能的影響 由于各種因素如工作中長(zhǎng)時(shí)間的震動(dòng)、過度勞動(dòng)，經(jīng)常吸煙、年齡增加等,都會(huì)影響到纖維環(huán)和髓核的正常構(gòu)成和生理功能，引起椎間盤退變和病變，從而影響到整個(gè)脊柱的功能。研究發(fā)現(xiàn)早期的再突出（＜6個(gè)月）位置多傾向于原手術(shù)形成的纖維環(huán)缺損部位，尤其在椎間盤內(nèi)壓力急劇升高時(shí)（如劇烈活動(dòng)或搬重物）。一般認(rèn)為椎間盤術(shù)后再突出的原因是多方面的，其危險(xiǎn)因素包括年齡、遺傳因素、纖維環(huán)缺陷、髓核組織持續(xù)暴露、重復(fù)應(yīng)力等，其中手術(shù)導(dǎo)致的纖維環(huán)缺損是比較明確的危險(xiǎn)因素[4]。髓核在出生后基本處于封閉狀態(tài)，其不能獲得先天性的免疫耐受。當(dāng)纖維環(huán)有破損，髓核就將暴露于外，受到自身免疫反應(yīng)的影響。有學(xué)者在人體和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，退變椎間盤內(nèi)比正常對(duì)照組有明顯升高的炎癥因子表達(dá)，這些炎癥因子包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、NO、PGE2、PLA2、MMPs、BMPs及ICAMs等[5]，并且這些因子的表達(dá)水平與纖維環(huán)的損傷程度密切相關(guān)[2]，另有研究報(bào)道用醫(yī)用膠粘貼聚乳酸補(bǔ)片修補(bǔ)纖維環(huán)缺損能夠降低纖維環(huán)穿刺后椎間盤內(nèi)TNF-α，IL-1和NO的表達(dá)，修補(bǔ)后椎間盤的退變表現(xiàn)有所減輕，提示這些炎癥因子可能是來源于椎間盤外的，它們進(jìn)入椎間盤后可能參與了纖維環(huán)損傷后椎間盤繼發(fā)退變過程[6]。

3.2 纖維環(huán)的修復(fù)和愈合 纖維環(huán)全層切開的動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)：外層纖維環(huán)切開處存在纖維組織增生，其呈現(xiàn)纖維性愈合，而內(nèi)層纖維環(huán)無愈合跡象。但它不是纖維環(huán)自身結(jié)構(gòu)的重建,而是纖維組織增生的結(jié)果。很多學(xué)者認(rèn)為纖維環(huán)的這種愈合特點(diǎn)與其自身血供特點(diǎn)有關(guān)，在纖維環(huán)的外1/3，是纖維環(huán)唯一有血管分布，愈合能力較強(qiáng)，而內(nèi)層纖維環(huán)卻沒有血管分布，愈合困難甚至不能愈合。我們?cè)谂R床工作中，對(duì)再手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)也證實(shí)，殘留髓核再突出是引起復(fù)發(fā)的重要原因。理想的修復(fù)方法應(yīng)該包括直接縫合受損纖維環(huán)，纖維環(huán)縫合配合纖維細(xì)胞再生治療[7]，是修復(fù)纖維環(huán)的理想的治療方法。

3.3 椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合器縫合纖維環(huán)使用方法和注意事項(xiàng) 一次性腰椎纖維環(huán)縫合器包括縫合器殼體和兩個(gè)縫合組件。其機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，但其操作簡(jiǎn)單，按照縫合器殼體上的1、2、3、4標(biāo)記逐個(gè)操作，就能完成第1針縫合，然后剪斷縫針端的縫線。再用推線器推入第2個(gè)結(jié)拉緊縫線，用纖維環(huán)線剪剪斷縫合線，縫合就完成。我們體會(huì)在縫合中的注意事項(xiàng)：（1）纖維環(huán)暴露要充分，但不能過多的破壞的骨性組織，一般神經(jīng)根外側(cè)減壓徹底就行，向內(nèi)牽拉神經(jīng)根，就能充分暴露纖維環(huán)；（2）切開纖維環(huán)約5mm左右，切口太小不但不能取出破壞的髓核，并且在摘除髓核時(shí)更易損傷纖維環(huán)，切口太長(zhǎng)對(duì)纖維環(huán)過度的破壞，同時(shí)不容易愈合?？v向切開可能比橫向切開好，如果橫向切開，要在椎間盤的中間切開，太靠近椎體會(huì)影響縫合成功率；（3）在摘除髓核時(shí)，要保持纖維環(huán)的完整性，不能造成纖維切口邊緣過多的損傷。放置縫合針要離切開的纖維環(huán)邊緣有一定距離，筆者認(rèn)為3mm左右，否則縫合造成纖維環(huán)撕裂導(dǎo)致縫合失??；（4）縫合針扎入纖維環(huán)時(shí)，不能過猛，以免纖維環(huán)損傷，完成第1針縫合的第4步抽出縫線和打第2個(gè)結(jié)時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，否則纖維環(huán)易撕裂。

綜上所述，我們從椎間盤解剖結(jié)構(gòu)和生理功能可以看出，保留和修復(fù)纖維環(huán)是非常重要的。但破損纖維環(huán)的修復(fù)再生治療是一個(gè)非常有挑戰(zhàn)性的,恢復(fù)纖維環(huán)的生理功能非常困難。關(guān)于纖維環(huán)的再生修復(fù)，纖維環(huán)的細(xì)胞治療、基因治療和組織工程載體修復(fù)再生治療雖還不盡人意，但目前有一些進(jìn)展。在理論上將纖維環(huán)切口縫合關(guān)閉后恢復(fù)纖維環(huán)的完整性，促進(jìn)纖維環(huán)愈合。隔絕了殘留髓核組織與硬脊膜、神經(jīng)根的直接接觸，從而減少了纖維環(huán)切口周圍的纖維增生，減少了瘢痕形成，減少再次突出，減少感染率。張樂輝等[2]將纖維環(huán)切口用可吸收線縫合關(guān)閉，為纖維環(huán)的愈合創(chuàng)造了有利條件，促進(jìn)纖維環(huán)切口愈合。保留了纖維環(huán)的完整性，有效的防止殘留髓核的再突出，研究中縫合病例復(fù)查CT或MRI未發(fā)現(xiàn)相同節(jié)段同側(cè)切口處再突出也證實(shí)這一點(diǎn)。所以理想的治療方法應(yīng)該包括直接縫合受損纖維環(huán)，纖維環(huán)配合纖維細(xì)胞再生治療，是修復(fù)纖維環(huán)的理想的治療方法。在纖維環(huán)的外1/3一有血管分布,愈合能力較強(qiáng)。纖維環(huán)的愈合主要靠纖維環(huán)的外1/3血管，椎間盤鏡下縫合纖維環(huán)，鏡下視野放大8～64倍，視野清晰，能夠更好的保護(hù)外層纖維環(huán)的血管。操作的器械相對(duì)較小，在摘除髓核時(shí)，切開纖維環(huán)的口相對(duì)小，一般5mm左右，切開纖維環(huán)切口小和血管的保護(hù)，利于纖維環(huán)的愈合。本組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分療效分析顯示患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，與Ahlgren等[8]認(rèn)為纖維環(huán)小切口利于纖維環(huán)的愈合的研究報(bào)道相符合。本組有3例患者在術(shù)后2～7d出現(xiàn)下肢癥狀較術(shù)后第1天明顯，考慮術(shù)中神經(jīng)卡壓明顯和手術(shù)操作不當(dāng)，造成神經(jīng)根水腫，應(yīng)進(jìn)一步提高手術(shù)操作水平。但是，由于本組病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，缺少更加確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步的實(shí)踐和長(zhǎng)期觀察。

總之，盡管人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到纖維環(huán)損傷對(duì)椎間盤的重要影響[9]，但這一問題在臨床工作中仍需要進(jìn)一步的重視，如何能夠?qū)⑹中g(shù)對(duì)椎間盤的不良影響降到最低限度，仍是有待繼續(xù)研究的課題。腰椎間盤鏡下纖維環(huán)縫合是一種可行有效的方法，能減少椎間盤再次復(fù)發(fā)率和感染率，增加脊柱的穩(wěn)定性，減少神經(jīng)周圍瘢痕形成，延緩脊柱的退變。不難預(yù)見，纖維環(huán)的細(xì)胞治療、基因治療和組織工程載體等修復(fù)再生治療再配合纖維環(huán)縫合，是我們以后修復(fù)纖維環(huán)的理想的治療方法，是真正意義上完善可行的纖維環(huán)修復(fù)技術(shù)。

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2013-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省衛(wèi)生廳課題（2013KYB277）；金華市科技局重點(diǎn)課題（2012-3-015）

321000 金華市人民醫(yī)院骨二科