楊騏寧 蔡鵬飛 周勇偉 姜丹生 曹揚 汪志明

●診治分析

關(guān)節(jié)鏡下雙通道全內(nèi)縫合技術(shù)治療半月板前角損傷

楊騏寧 蔡鵬飛 周勇偉 姜丹生 曹揚 汪志明

半月板前角損傷在臨床上非常多見，可以單獨出現(xiàn)，也常合并于交叉韌帶損傷，同時它還是半月板囊腫好發(fā)的部位。發(fā)生在紅區(qū)或紅白區(qū)的縱形或桶柄樣撕裂適合縫合修補。目前修補半月板前角損傷較常見的是外向內(nèi)縫合法及內(nèi)向外縫合法[1]。我們使用一種全新的雙通道全內(nèi)縫合技術(shù)治療半月板前角損傷，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-08—2012-04我院收治的26例27側(cè)半月板前角損傷患者，其中6例7側(cè)單純前角損傷，8例半月板桶柄樣撕裂，6例半月板囊腫，6例合并交叉韌帶損傷（4例ACL，2例PCL）。男19例20側(cè)，女7例（7側(cè)），年齡13～42歲，平均27.8歲。左側(cè)15例，右側(cè)12例。外側(cè)半月板21例22側(cè)，內(nèi)側(cè)半月板5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查與入路 以外側(cè)半月板前角損傷為例（內(nèi)側(cè)前角則反之）。在半月板損傷的一側(cè)即外側(cè)作高位前外側(cè)（high anterolateral，HAL）入路，插入關(guān)節(jié)鏡觀察。屈膝60°～90°位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在內(nèi)側(cè)作相距2cm左右的高位前內(nèi)（high anteromedial，HAM）和低位前內(nèi)（low anteromedial，LAM）兩個入路，分別置入直接7mm和5mm的兩個工作套管。HAL入路作為關(guān)節(jié)鏡觀察通道，HAM和LAM入路分別作為縫合及引線通道，即我們所說的雙通道。

1.2.2 半月板縫合前準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡自HAL入路進(jìn)行觀察，刨刀或半月板銼刀自HAM入路置入，充分打磨清理新鮮化半月板及滑膜撕裂緣（圖1），如是半月板囊腫，先用刨刀切除，若囊腫較大擋住HAL入路，可換LAM作為觀察通道。若桶柄樣撕裂，先用Fastfix（美國Smith-Nephew公司）全內(nèi)縫合器縫合體部或后角半月板。

1.2.3 半月板前角的雙通道全內(nèi)縫合法 選擇縫合鉤（suture lasso，90°/45°R/45°L，美國Arthrex公司）并配有縫線導(dǎo)引絲。自前角向體部方向進(jìn)行縫合，若合并桶柄樣撕裂則從體部向前縫合。HAM入路進(jìn)入縫合鉤穿過半月板側(cè)，溝的尖端自裂口伸出，推出縫線導(dǎo)引絲，通過LAM入路進(jìn)入夾線鉗（suture retriever，美國Stryker公司）抓出導(dǎo)引絲（圖2）。通過導(dǎo)引絲將一根0號PDS-Ⅱ可吸收縫合線（Ethicon，PDS-Ⅱ0#，美國Johnson&Johnson公司）的一端穿過半月板側(cè)（圖3）。再用HAM入路進(jìn)入縫合鉤穿過滑膜緣側(cè)（圖4），溝的尖端自裂口伸出，推出縫線導(dǎo)引絲，通過LAM入路進(jìn)入夾線鉗抓出導(dǎo)引絲，將留在LAM的縫合線的另一端引出HAM口（圖5）。使用打結(jié)器（knot pusher，美國Arthrex公司）打Tennessee或SMC滑結(jié)，用3個反向單結(jié)加強。重復(fù)上述步驟繼續(xù)縫合，根據(jù)撕裂長度縫合2～5針（圖6）。

1.2.4 其他處理 本組病例中6例合并交叉韌帶損傷（4例ACL，2例PCL），除1例13歲PCL行保守治療外，均選擇四束半腱/股薄肌腱移植，按照標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建手術(shù)步驟完成韌帶重建。移植物植入后暫不固定脛骨側(cè)，待半月板縫合完成后進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 所有患者術(shù)后均佩戴可調(diào)式支具4～8周，術(shù)后24h開始股四頭肌主動鍛煉，術(shù)后72h開始被動活動度訓(xùn)練，主動的關(guān)節(jié)閉鏈活動。不合并交叉韌帶損傷的患者：術(shù)后3周部分負(fù)重，需用支具固定于伸直位，術(shù)后4～6周完全負(fù)重。合并交叉韌帶損傷的患者：術(shù)后4周內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后8周完全負(fù)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間 所有患者獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均23.7個月。

2.2 臨床評價 根據(jù)Barrett臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)評價[2]，如果無腫脹、關(guān)節(jié)間隙壓痛，以及McMurray試驗陰性，認(rèn)為半月板已經(jīng)愈合；如果有1項或多項結(jié)果為陽性，則認(rèn)為半月板修復(fù)失敗。本組25例患者臨床愈合，愈合率92.5%（25/27）。1例因為關(guān)節(jié)間隙壓痛被判為不愈合，但未影響患者功能及滿意度；另1例出現(xiàn)交鎖疼痛以及打軟腿，判為不愈合，并在術(shù)后15個月再次手術(shù)行部分切除成形術(shù)。

2.3 影像學(xué)評價 有11例（12側(cè)）患者隨訪時接受了MRI檢查，觀察矢狀位序列半月板前角信號是否連續(xù)，其中8側(cè)完全愈合（圖7，見插頁），3側(cè)部分愈合，1側(cè)未愈合。

2.4 IKDC主觀評分 由術(shù)前（43.7±20.1）分提高至術(shù)后（79.9±12.7）分（t=8.462，P＜0.01）。

2.5 Lysholm評分 由術(shù)前的（46.2±19.7）分提高至術(shù)后（91.5±14.3）分（t=8.396，P＜0.01）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 無神經(jīng)血管損傷病例，2例韌帶重建病例術(shù)后脛骨外口切口周圍皮膚淺感覺減退。

圖1 外側(cè)半月板前角Ⅰ型撕裂，刨刀新鮮化后

圖2 HAM入路進(jìn)入縫合鉤穿過半月板側(cè)，溝的尖端自裂口伸出，推出縫線導(dǎo)引絲

圖3 通過LAM用導(dǎo)引絲將1根0號PDS-Ⅱ可吸收縫合線的一端穿過半月板側(cè)

圖4 再用HAM入路進(jìn)入縫合鉤穿過滑膜緣側(cè)

圖5 通過LAM入路進(jìn)入夾線鉗抓出導(dǎo)引絲，將留在LAM的縫合線的另一端引出HAM口

圖6 使用打結(jié)器鏡下打結(jié)，重復(fù)上述步驟繼續(xù)縫合，完成整個縫合

3 討論

半月板損傷是最常見的運動損傷之一。無論是半月板切除或成形術(shù)都可能引起關(guān)節(jié)退變[3]，目前半月板縫合修補術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，對血運區(qū)損傷的療效良好，文獻(xiàn)報道愈合率可高達(dá)90%[4]。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修補可分為由內(nèi)向外、由外向內(nèi)、完全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合等幾種方法[5]。這幾種縫合技術(shù)都有愈合良好的臨床報道，但都有其各自的適應(yīng)證。

對半月板前角撕裂患者來說，外向內(nèi)縫合法應(yīng)用較多。有學(xué)者使用施樂輝公司的Meniscus menderⅡ由外到內(nèi)的手術(shù)技術(shù)，效果良好[6]。Rodeo[7]報道了外向內(nèi)的方法對半月板前角撕裂的縫合特別有效，但皮膚需要2cm或者更長的切口，皮下打結(jié)對皮膚刺激反應(yīng)也有可能發(fā)生。除此之外，半月板前角并不完全附著關(guān)節(jié)囊，尤其是外側(cè)半月板具有更少的關(guān)節(jié)囊附著和更自由的活動度[8]，屈膝時半月板向后位移[9]，如果線結(jié)打在關(guān)節(jié)囊外，那么正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)將被改變，并且使半月板和關(guān)節(jié)囊之間的縫線產(chǎn)生不正常的張力，誘發(fā)疼痛或失效。所以我們使用全內(nèi)縫合技術(shù)來避免這些缺陷。

近年來，依托全內(nèi)縫合器械的全內(nèi)縫合方法取得了滿意的效果[10-11]，但是對于半月板前角而言，還沒有合適的全內(nèi)縫合器械。我們設(shè)計的采用雙通道的縫合方法，可以很清楚的顯露半月板前角，操作簡單，半月板縫合更為牢靠，不存在滑膜卡壓及關(guān)節(jié)囊牽拉刺激等不足。同時我們使用垂直縫合技術(shù)，有學(xué)者比較不同類型的半月板縫合技術(shù)的體外生物力學(xué)測定結(jié)果，顯示垂直縫合強度大于水平縫合，并明顯強于各種半月板修復(fù)裝置[12]。

橫向?qū)Ρ绕渌芯?，我們發(fā)現(xiàn)有學(xué)者描述了與我們相似的前角全內(nèi)縫合方法[13-14]，但是沒有相關(guān)的臨床結(jié)果報道；陸志剴等[6]報道了外向內(nèi)縫合半月板前角的一組病例，術(shù)后Lysholm評分優(yōu)良率達(dá)94.1%，與本組相近，未提及MRI隨訪情況；檢索未發(fā)現(xiàn)內(nèi)向外縫合前角的研究結(jié)果。馮華等[15]采用相似的全內(nèi)縫合鉤法縫合內(nèi)側(cè)半月板后角滑膜緣撕裂（ramp損傷），可隨訪75例中IKDC評分優(yōu)良率達(dá)100%，21例MRI復(fù)查中完全愈合達(dá)85.7%，無不愈合，高于本組病例。筆者認(rèn)為ramp損傷位于血運非常豐富的滑膜邊緣，血供優(yōu)于前角；另外患者伸直位負(fù)重后對前角的干擾遠(yuǎn)大于后角，所以可能是產(chǎn)生結(jié)果差異的原因，不應(yīng)歸咎于縫合方法。本組1例失敗病例，筆者分析原因：（1）患者40歲以上，無創(chuàng)傷史，考慮半月板退變性撕裂，系復(fù)合損傷，愈合較新鮮單純撕裂差；（2）患者系重體力勞動者，半月板載荷高于普通人群；（3）患者屬雙膝發(fā)病均手術(shù)治療，再撕裂風(fēng)險高于單側(cè)患者。

綜上所述，雙通道全內(nèi)縫合技術(shù)治療半月板前角損傷有以下優(yōu)點：（1）可操作性強，學(xué)習(xí)曲線短；（2）材料器械簡單，可重復(fù)使用，比全內(nèi)縫合器節(jié)省費用；（3）切口小美觀；（4）全內(nèi)垂直縫合具有更好的生物力學(xué)效果，允許早期功能鍛煉及負(fù)重。術(shù)中需注意：（1）雙通道的建立應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，且盡量建在偏后方的位置以利于對前角的操作；（2）在術(shù)中對半月板撕裂口的處理非常重要，對于新鮮的創(chuàng)口可以直接縫合，對于陳舊性的創(chuàng)口必須使創(chuàng)面新鮮化，若處理不當(dāng)將直接影響半月板愈合；（3）對于復(fù)合型損傷愈合較差，應(yīng)仔細(xì)判斷是否適合縫合，必要時行切除成形手術(shù)。

我們認(rèn)為雙通道全內(nèi)縫合技術(shù)是治療半月板前角損傷的可靠方法，但還需長期隨訪觀察療效，進(jìn)一步研究其生物力學(xué)特性。

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（本文編輯：田云鵬）

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2014-01-03）

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