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        對非持續(xù)性室速診療措施的解讀

        2014-04-13 06:30:48張媛
        浙江醫(yī)學 2014年23期
        關鍵詞:室速共識消融

        張媛

        對非持續(xù)性室速診療措施的解讀

        張媛

        在對非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)的定義上,2014年歐洲心律學會/美國心律學會/亞太心律學會(EHRA/ HRS/APHRS)“室性心律失常專家共識”(以下簡稱“共識”)仍與2006年美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟病學會(ACC/AHA/ESC)“室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南”(以下簡稱“2006版指南”)保持一致:將頻率>100次/min、持續(xù)時間<30s的連續(xù)3個或3個以上心室搏動稱為NSVT。

        從整個篇幅來看,2006版指南并未對NSVT進行重點論述。認識到NSVT的臨床普遍性,共識用較大篇幅對NSVT出現(xiàn)時患者的猝死風險、評估方法和治療建議進行了詳述,并以圖表的形式呈現(xiàn),這體現(xiàn)了該共識的實用性。

        1 NSVT的臨床評估

        對NSVT患者,共識列出常用的標準評估項目和進一步評估項目,并給出每種檢查適用的目標人群(表)。

        標準評估項目包括病史采集、體格檢查、12導聯(lián)心電圖檢查、超聲心動圖和實驗室檢查。

        如果這些檢查不足以明確病因,可進一步行運動試驗、冠脈造影、心臟MRI、基因檢測和電生理檢查。

        上述檢查評估的目的是判斷NSVT患者是否合并器質(zhì)性心臟病,因為NSVT的預后與基礎心臟病相關,治療原則也是治療基礎疾病較治療心律失常更重要。

        2 心臟結(jié)構(gòu)正常伴NSVT的風險和治療

        鑒于NSVT的預后與基礎心臟病密切相關,共識將NSVT分為心臟結(jié)構(gòu)正常合并NSVT和心臟結(jié)構(gòu)異常合并NSVT。共識列舉了常見心臟結(jié)構(gòu)正常合并NSVT的疾病,包括其心電圖表現(xiàn)、SCD風險、診斷和鑒別診斷方法以及治療方法。

        起源于右室流出道(RVOT)或左室流出道(LVOT)的NSVT在心電圖上往往有特征性表現(xiàn)。此類患者出現(xiàn)SCD的風險極小,若有癥狀可接受藥物治療。經(jīng)導管射頻消融是藥物治療無效NSVT或根治這類NSVT的有效方法。特發(fā)性折返性左室室性心動過速(室速)可通過假腱索進行折返,選擇鹽酸維拉帕米可終止室速發(fā)作。藥物即使有效,此類室速往往也容易復發(fā),建議行射頻消融治療。局灶性機制的NSVT可源于心室乳頭肌,猝死風險很小,治療可采用β受體阻滯劑和射頻消融。

        表 對NSVT患者的評估

        運動誘發(fā)的NSVT也很常見,若發(fā)生在運動停止后則預后不良。運動員在運動時出現(xiàn)NSVT、運動停止后立即消失,可認為其是良性的,運動員不需要停止訓練,但應除外HCM的可能。NSVT呈現(xiàn)多形性,無論患者有無癥狀,應除外患者是否存在冠脈疾病。若運動時心率增至120~130次/min后誘發(fā)室速,還應考慮兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)的可能,此時患者猝死的風險升高。其他心臟結(jié)構(gòu)正常伴NSVT的疾病還應考慮離子通道疾病,例如長QT綜合征(LQTS)。

        3 心臟結(jié)構(gòu)異常伴NSVT的風險和治療

        在缺血性心臟病患者中進行長程心臟監(jiān)測,其中約30%~80%可發(fā)現(xiàn)NSVT,患者通常沒有任何癥狀。目前沒有證據(jù)證明通過藥物或射頻消融抑制NSVT能夠改善預后,因此對無癥狀的NSVT患者不建議治療。

        共識列舉了幾種常見器質(zhì)性心臟病合并NSVT疾病,并給出了其SCD風險、診斷和治療策略。急性冠脈綜合征發(fā)病早期(頭幾天)出現(xiàn)的NSVT對長期預后無影響。若急性心肌梗死48h后發(fā)生NSVT,即使無癥狀也與遠期不良預后相關。非缺血性擴張型心肌病伴NSVT對遠期預后的意義仍不確定,共識對此類患者的治療沒有明確建議。置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)的患者反復發(fā)作NSVT將增加ICD的放電次數(shù)、升高死亡率,應程序控制ICD,減少放電次數(shù)。

        多形性NSVT若與心肌缺血相關,應盡可能改善冠脈血流灌注。NSVT與CPVT或LQTS相關,發(fā)生致死性心律失常的風險極大,建議應用β受體阻滯劑和ICD治療。若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP),應避免使用延緩心臟復極的藥物、防止電解質(zhì)紊亂。

        建議安裝ICD的情況如下:(1)任何器質(zhì)性心臟病,射血分數(shù)(EF)<35%;(2)心功能降低并不很嚴重,EF<40%,但通過電生理檢查程序刺激誘發(fā)持續(xù)性心室顫動或持續(xù)性室速;(3)如果患者有陳舊性心肌梗死、暈厥史,即使EF>40%,但程序刺激心臟能誘發(fā)持續(xù)性室速。

        無癥狀的NSVT患者且EF>40%,以基礎疾病治療為主,不建議抗心律失常治療。對HCM患者,NSVT無論是否合并其他猝死風險,都建議置入ICD治療。通過基礎疾病治療,患者仍有NSVT癥狀,此時應用抗心律失常藥物是合理的。

        4 總結(jié)

        NSVT是十分常見的心律失常疾病。2014專家共識建議對NSVT患者先進行檢查,評估是否存在基礎心臟病,以明確其SCD發(fā)生風險。治療原則以治療原發(fā)病為主,抗心律失常治療為輔。對低危患者的心律失常無須特殊處理。高?;颊咴诟纳苹A疾病的基礎上,可采用藥物治療、射頻消融治療和置入ICD治療。

        (本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2014-11-13,第40卷42期總第1427期C5版)

        100191 北京大學第三醫(yī)院心血管內(nèi)科

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