楊克冰 朱選文 張士更 黃曉軍 陳剛 傅駿 朱紅衛(wèi) 呂伯東

一次性包皮環(huán)切縫合器與商環(huán)治療包皮過長和包莖的療效對比分析

楊克冰 朱選文 張士更 黃曉軍 陳剛 傅駿 朱紅衛(wèi) 呂伯東

目的 比較分析一次性包皮環(huán)切縫合器和商環(huán)治療包皮過長和包莖的臨床療效。方法選取行包皮環(huán)切術(shù)的290例患者，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)145例（A組），應(yīng)用商環(huán)手術(shù)145例（B組）。分別觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后勃起疼痛評分、術(shù)中出血量、切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥（水腫、出血、感染、切口開裂）及患者滿意度。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），術(shù)中勃起疼痛評分、術(shù)中出血量、切口愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05或0．01）。結(jié)論兩種包皮環(huán)切術(shù)均獲得滿意效果。一次性包皮環(huán)切縫合器法可明顯減輕圍手術(shù)期疼痛，縮短切口愈合時間，降低術(shù)后（水腫、出血、感染、切口開裂）等并發(fā)癥的發(fā)生率；而商環(huán)手術(shù)后出血和皮下血腫發(fā)生率較少。

一次性包皮環(huán)切縫合器 商環(huán) 包皮環(huán)切術(shù) 療效

目前，包皮環(huán)切術(shù)常用的手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)包皮手術(shù)法（如背側(cè)剪開包皮環(huán)切法、袖套式包皮環(huán)切法等[1]）及器械（塑料環(huán)套）法（如中國商環(huán)[2]）。近年來，我院采用一次性包皮環(huán)切縫合器和商環(huán)分別進行包皮環(huán)切術(shù)，現(xiàn)對兩種手術(shù)方式的療效作一對比分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012-09—2013-09月我院收治的包皮過長和包莖患者290例，年齡5～72歲，平均28歲；其中包皮過長205例，包莖85例。按就診時間（門診單雙日）結(jié)合患者意愿分為一次性包皮環(huán)切縫合器組（A組，145例）和商環(huán)組（B組，145例），其中A組年齡5～72（25±4.3）歲；包皮過長99例，包莖46例；B組年齡7～66（27±2.5）歲，包皮過長106例，包莖39例。兩組患者年齡及病變類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師操作。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、輸血十項等檢查，患者簽署知情同意書。所有患者術(shù)前45min取復方利多卡因乳膏（含2.5%丙胺卡因和2.5%利多卡因，北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)）5～10ml均勻涂抹于整個陰莖表面（包括龜頭、內(nèi)板和外板交界區(qū)域、陰莖體部及根部），術(shù)前15min再取等量乳膏均勻涂抹相同部位。

1.2.1 A組 選取一次性包皮環(huán)切縫合器（狼和牌，江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司制造，圖1）。根據(jù)年齡和陰莖周徑大小選用合適型號。表面麻醉起效后，常規(guī)備皮、碘伏消毒、鋪巾（圖2）；包莖者先背側(cè)剪開并擴大包皮口，內(nèi)側(cè)涂抹乳膏后5～10min再行內(nèi)板分離術(shù)；系帶過短者先橫行離斷系帶充分伸直陰莖，用5-0可吸收縫線縱行縫合；再取4把止血鉗分別鉗夾于包皮緣將包皮提起，將已拆分的鐘罩形部件放入包皮內(nèi)，輕按不銹鋼拉桿尾端確保鐘罩完全罩在龜頭上同時保持鐘罩沿與冠狀溝緣平行（圖3）；確定切割的部位并確保系帶處于松弛狀態(tài)；固定包皮后助手拿扎帶或絲線將包皮捆在不銹鋼拉桿上（圖4）；保持位置不變，將手柄部件套上后左手握持住整個器械（圖5），右手將調(diào)節(jié)旋鈕部件旋上并收緊至拉桿尾端面與旋鈕面相平或稍突出（＜5mm），再次確定切割部位無誤（否則須松開旋鈕再次調(diào)整）；去除保險扣，在靠近手柄的頭部2/3處用力按下，手柄一前一后按下時，有意將力量偏向后下一側(cè)，盡可能使手柄同時按下，用力要稍緩慢持續(xù)，兩手柄被按下后保持10s左右，以達充分切割和縫合（圖6）；松開按壓并輔助拉開手柄，旋出調(diào)節(jié)旋鈕5mm左右，通過旋鈕向前推開切割部位，觀察是否完全切斷，如有少許未切斷，可用刀片或剪刀修剪，同時輕柔旋出鐘形龜頭座并立即用干紗布裹住手術(shù)部位約5min（圖7）；松開后快速觀察縫合情況（圖8），一般均不需特殊處理，若見迅速形成較大血腫或搏動性出血時，須加縫1～2針止血；最后用凡士林或碘伏紗布等敷料纏裹，予自粘型彈力繃帶適當加壓包扎。

圖1 一次性包皮環(huán)切縫合器

圖2 表面麻醉后消毒鋪巾

圖3 將已拆分的鐘罩形部件放入包皮內(nèi)

圖4 固定包皮后絲線將包皮扎在拉桿上

圖5 將手柄部件套底座上

圖6 將調(diào)節(jié)旋鈕旋上收緊并擊發(fā)環(huán)切器裝置

圖7 切除包皮并用干紗布壓迫手術(shù)部位約5分鐘

圖8 松開后觀察切口滲血情況

1.2.2 B組 使用商環(huán)專用軟尺測量非勃起狀態(tài)下陰莖冠狀溝下方陰莖體周徑，并根據(jù)測量尺讀數(shù)窗口顯示型號依次選擇不同大小商環(huán)（蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司專利制造）。麻醉起效后常規(guī)備皮、碘伏消毒、鋪巾；取內(nèi)環(huán)套入陰莖后，4把止血鉗分別鉗夾于包皮緣3、6、9、12點處并將包皮提起，包莖伴粘連者先于陰莖背側(cè)切開包皮外口，碘伏消毒包皮內(nèi)板以及龜頭，內(nèi)側(cè)涂抹乳膏后5～10min再分離內(nèi)板；將包皮向外翻轉(zhuǎn)至完全覆蓋內(nèi)環(huán)，顯露冠狀溝，沿內(nèi)環(huán)凹槽安裝外環(huán)，閉合第1齒調(diào)整扣；再次調(diào)整內(nèi)板，至內(nèi)環(huán)距冠狀溝約0.5～0.8cm，并保持包皮光整，邊距勻稱，閉合第2齒固定扣；沿外環(huán)緣剪除多余包皮，切緣作減張切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后用藥及注意事項 兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素和雌激素類藥物3～5d，敷料污染時及時更換處理。A組患者1周后可淋浴，浴后切口予0.5%碘伏消毒（2次/d以上）；B組患者術(shù)后8～9d取環(huán)，創(chuàng)面凡士林紗布包裹，隔日換藥直至創(chuàng)面痊愈。1個月內(nèi)兩組患者均避免劇烈活動和性生活。

1.4 觀察指標[3]手術(shù)時間：從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束時間；術(shù)中及術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬評分法分別記錄術(shù)中（術(shù)后即刻）和術(shù)后（術(shù)后24h內(nèi)）的疼痛評分；術(shù)中出血量：以一塊5cm×5cm紗布吸血5ml計算；切口愈合時間：切口干燥無分泌物，包皮內(nèi)外板切緣自然融合且無明顯壓痛；術(shù)后并發(fā)癥：水腫、出血、感染、切口開裂等事件總發(fā)生率；切口滿意度：術(shù)后1～2個月門診復查或電話隨訪滿意程度（滿意和不滿意）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后10d恢復情況的比較 見圖9-10。

圖9 A組術(shù)后第10天外觀

圖10 B組術(shù)后第10天外觀

由圖9-10可見，A組術(shù)后第10天切口已基本痊愈，部分鈦釘已脫落；B組拆環(huán)后切口結(jié)痂尚未脫落，伴局部炎癥水腫明顯。

2.2 兩組患者各觀察指標的比較 見表1。

表1 兩組患者各觀察指標的比較

由表1可見，兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后疼痛評分的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），其他各觀察指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。

3 討論

包皮過長和包莖是泌尿外科常見疾病。商環(huán)的原理是利用包皮環(huán)內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠端包皮壞死脫落并愈合[4]。由于商環(huán)術(shù)中需外翻包皮，表面張力相對較大，扣上塑料外環(huán)后有一定切割效應(yīng)，在術(shù)后帶環(huán)7～10d期間由于組織缺血壞死、陰莖夜間勃起時牽拉內(nèi)外板等因素，導致創(chuàng)口撕裂分離，創(chuàng)面分離后暴露在外，炎癥水腫期滲液容易成為細菌培養(yǎng)基，易繼發(fā)感染，且包皮局部神經(jīng)豐富，受炎癥因子刺激，陰莖異常勃起可導致后期疼痛感覺明顯。此外，拆環(huán)時患者疼痛明顯，拆環(huán)后傷口皮膚結(jié)痂壞死、脫離、皮下小淋巴管及血管重建需一定的自然過程，耗時較長，拆環(huán)后傷口愈合時間較長[3]。

一次性包皮環(huán)切縫合器設(shè)計原理來源于管形胃腸吻合器。通過按壓手柄，將釘倉中的縫合釘頂出縫合包皮切緣，同時刀片將過多包皮切除，切割和縫合一次成型?？p合釘為鈦合金材質(zhì)，組織反應(yīng)?。烩佱斉帕姓R、縫合均勻、間距相等（1～1.5mm），可達到充分止血效果。該設(shè)備手術(shù)機械化程度高，操作簡便無需縫合、手術(shù)時間短、切口平整美觀，術(shù)后勃起性疼痛輕、組織水腫小、無切口感染發(fā)生率，患者滿意率高。為了提高該手術(shù)效果，筆者體會如下：（1）手術(shù)采用表面涂抹麻醉法：傳統(tǒng)針刺陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉時麻醉藥物（1%利多卡因）用量一般為10～15ml，術(shù)中效果不佳，加用陰莖根部腹側(cè)阻滯麻醉藥物劑量更大，而且麻醉過程中患者疼痛不適，尤其是局部注射第一針[5]。Taddio等[6]報道，使用利多卡因和丙胺卡因復合乳膏能減少包皮環(huán)切術(shù)中疼痛而且無不良影響，既消除了患者的恐懼感，減輕了術(shù)中疼痛評分，又減少了術(shù)后皮下出血和水腫發(fā)生。（2）包莖、內(nèi)板粘連或系帶過短需依次剪開擴大包皮口、分離粘連內(nèi)板以及系帶矯正。（3）為避免系帶和龜頭損傷，須確保龜頭進入鐘罩內(nèi)，同時保持鐘罩沿與冠狀溝緣平行，并保留一定的系帶長度。（4）擊發(fā)環(huán)切器手柄裝置后，應(yīng)保持10s左右以確保組織切斷、鈦釘充分閉合。（5）松開手柄去除鐘罩后需按壓止血5～10min再觀察切口。對于有活動性出血或發(fā)現(xiàn)迅速形成較大的血腫，應(yīng)立即以5-0可吸收線縫扎止血，緩慢滲血一般均不需特殊處理。上述情況多見于陰莖包皮淺表血管增粗、分支較多且皮下筋膜層較厚的患者。（6）術(shù)后1周鈦釘自行相繼脫落，少數(shù)鈦釘1個月后若仍未脫釘，6～8周隨訪時可予拆除。本組術(shù)后脫釘起始時間為（10±4.2）d，脫釘結(jié)束時間為（38±3.2）d。

本研究結(jié)果顯示，A組在術(shù)中和術(shù)后勃起疼痛評分、切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染率、裂開、水腫率）等方面均優(yōu)于B組，尤其在圍手術(shù)期疼痛評分、水腫率和切口愈合天數(shù)等方面療效顯著?？梢妰煞N包皮環(huán)切法均具備手術(shù)時間短、切口滿意度高等優(yōu)點，但一次性包皮環(huán)切縫合器在術(shù)中和術(shù)后疼痛評分、術(shù)后切口水腫率、感染率、裂開率以及切口愈合時間等方面優(yōu)于商環(huán)。因此筆者認為，一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)操作簡便，較商環(huán)更接近機械化和標準化，操作熟練以后更有利于減少圍手術(shù)期疼痛及包皮環(huán)切術(shù)后水腫、感染、裂開等并發(fā)癥，在包皮手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

[1]Peng Y F,Cheng Y,Wang G Y,et al．Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision[J]．Asian J Androl, 2008,10(3)：447-454．

[2]呂年青,李石華,David Sokal,等．中國商環(huán)(Shang Ring)男性包皮環(huán)切技術(shù)臨床應(yīng)用研究進展[J]．中華男科學雜志,2011,17(3)：195-202．

[3]Morris B J,Wamai R G．Biological basis for the protective effect conferred by male circumcision against HIV infection[J]．Int J STD AIDS,2012,23(3)：153-159．

[4]王剛,吳士良,徐文峰,等．采用包皮除去環(huán)行成人包皮環(huán)切術(shù)[J]．中華泌尿外科雜志,2001,22(6)：369．

[5]張偉,申巖,楊文增,等．陰莖中部無針麻醉袖套式包皮環(huán)切治療包皮過長[J]．國際泌尿系統(tǒng)雜志,2011,31(3)：302-304．

[6]Taddio A,Stevens B,Craig K,et al．Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision[J]．N Engl J Med,1997,336(17)：1197-201．

Treatment of redundant prepuce and phimosis with disposable circumcision suture device versus ShangRingTMcircumcision device

Objective To compare the application of disposable circumcision suture device with ShangRingTMcircumcision device in treatment of redundant prepuce and phimosis．MethodsTwo hundred and ninety patients with redundant prepuce and phimosis were enrolled in the study,among whom 145 patients underwent circumcision with disposable circumcision suture device(group A)and another 145 patients with ShangRingTMcircumcision device(group B)．The operative time,erectile pain score (VAS)during and after the operating,intraoperative bleeding volume,duration of wound healing,postoperative complications(edema,incision bleeding,infection,dehiscence)and satisfaction of patients were observed and compared between two groups．ResultsThere were no significant differences in operative time and erectile pain score(VAS)after the operating between two groups（P＞0．05）．The pain score(VAS)during the operating was lower,the intraoperative bleeding volume was less,the duration of wound healing was shorter and the postoperative complication rate was lower in group A than those in group B（P＜0．05 or 0．01）．ConclusionThe results of circumcision using two devices are both satisfactory．The indicators of perioperative pain score,duration of wound healing and postoperative complications with disposable circumcision suture device are better；while the incidence of haemorrhage and ecchymoma is less for ShangRingTMcircumcision device．

Disposable circumcision suture device Shang ring Circumcision curative Effect

2013-12-11）

（本文編輯：歐陽卿）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科（楊克冰、張士更、黃曉軍、陳剛、傅駿、朱紅衛(wèi)、呂伯東）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（朱選文）

呂伯東，E-mail：lbd168@126.com