周霞　張敏

●論著

2013肝移植評(píng)估實(shí)踐指南

周霞張敏

評(píng)估肝移植（liver transplantation，LT）的指南是由美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）2005年發(fā)表的。迄今，慢性肝病的治療已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，特別是慢性病毒性肝炎的抗病毒治療。非酒精性脂肪肝作為病因，導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌而需要肝移植治療，越來(lái)越引起關(guān)注。

此外，LT的個(gè)別疾病的適應(yīng)證如肝癌已經(jīng)規(guī)范，慢性病毒性肝炎也有專(zhuān)門(mén)的指南。評(píng)估這個(gè)有各種中年特有合并癥的復(fù)雜群體，需要多學(xué)科方法，2013年更新的指南反映了這一需求，推薦建議已發(fā)展到協(xié)助他們心臟病的管理，由美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)和美國(guó)移植學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，代表兩個(gè)協(xié)會(huì)的共同意見(jiàn)。隨著LT長(zhǎng)期生存者越來(lái)越多，他們的生活質(zhì)量以及影響壽命的共存因素更受到關(guān)注。該指南的目的是為潛在的肝移植候選成人患者的移植評(píng)估提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

為了更充分地描述現(xiàn)有的證據(jù)對(duì)建議的支持，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)實(shí)踐指南委員會(huì)已采用改進(jìn)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)推薦分級(jí)工作組分類(lèi)。分類(lèi)和建議都是基于三類(lèi)：證據(jù)來(lái)源水平I至Ⅲ級(jí)；證據(jù)的質(zhì)量分為高（A），中（B）和低質(zhì)量（C）；推薦強(qiáng)度分類(lèi)為強(qiáng)（I）和弱（2）。其推薦建議如下。

1　肝移植適應(yīng)證

嚴(yán)重的急性或晚期慢性肝病內(nèi)科治療已經(jīng)達(dá)到極限，適合行肝移植：（l）急性肝衰竭；（2）肝硬化并發(fā)癥：腹水，門(mén)靜脈高壓性胃病引起的慢性胃腸道失血，肝性腦病，肝癌，難治的靜脈曲張出血，合成功能障礙；（3）有全身表現(xiàn)的肝臟代謝失常：α1-抗胰蛋白酶缺乏，家族性淀粉樣變性，糖原貯積病，血色病，原發(fā)性草酸尿，Wilson??；（4）慢性肝病的全身并發(fā)癥：肝肺綜合征，門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓。

建議1：肝硬化患者一旦出現(xiàn)一個(gè)以下的并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血，或肝細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致終末期肝?。∕ELD）評(píng)分≥15分，應(yīng)該考慮肝移植評(píng)估（I-A）。建議2：在肝移植的等待人群，應(yīng)盡可能做病因治療，處理肝功能失代償?shù)牟l(fā)癥，如腹水、肝性腦病或靜脈曲張破裂出血（I-B）。建議3:潛在肝移植候選者出現(xiàn)腎功能不全惡化或其他快速肝臟失代償?shù)淖C據(jù)時(shí)應(yīng)該迅速進(jìn)行肝移植評(píng)估（2-B）。

2　移植評(píng)估過(guò)程

雖然肝病的嚴(yán)重程度是啟動(dòng)肝移植評(píng)估最初的關(guān)注要點(diǎn)，但還有其他大量的重要因素需考慮（表1）。肝移植禁忌證：MELD評(píng)分＜15，嚴(yán)重的心肺疾病，獲得性免疫缺陷綜合征，不間斷的酒精或違禁藥物濫用，轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的肝細(xì)胞癌，未控制的敗血癥，解剖異常不能進(jìn)行肝移植的肝內(nèi)膽管癌，肝外惡性腫瘤，暴發(fā)性肝衰竭，持續(xù)顱內(nèi)壓＞50mmHg或腦灌注壓＜40mmHg，血管肉瘤，長(zhǎng)期不依從，缺乏足夠的社會(huì)支持系統(tǒng)者。

3　醫(yī)學(xué)合并癥包括肥胖、老年和心臟疾病

3.1肥胖：建議4：肥胖患者（WH0 1級(jí)或更高）在肝移植之前需要膳食咨詢(xún)（I-C）。建議5：3級(jí)肥胖[人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥40]是肝移植的相對(duì)禁忌證（2-B）。

3.2冠狀動(dòng)脈疾?。航ㄗh6：心臟功能評(píng)估需要包括負(fù)荷超聲心動(dòng)圖作為初篩試驗(yàn)，有指征者行心導(dǎo)管介入檢查，評(píng)估心臟危險(xiǎn)因素（1-B）。建議7：移植前有顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄的肝移植候選人應(yīng)考慮血管重建術(shù)（2-C）。

3.3年齡：建議8：在無(wú)明顯合并癥時(shí)，老年受者（年齡＞70歲）不是一個(gè)肝移植的禁忌（2-B）。

4　肺動(dòng)脈高壓

建議9：肝移植候選人群應(yīng)該通過(guò)常規(guī)的超聲心動(dòng)圖排除門(mén)靜脈性肺動(dòng)脈高壓（portopulmonary hypertension，POPH）。右心室收縮壓≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）是行右心心導(dǎo)管插入術(shù)檢查的指征（I-B）。建議10：有POPH的潛在受者應(yīng)該由肺或心臟專(zhuān)家評(píng)估，進(jìn)行血管擴(kuò)張劑的治療（I-A）。建議11：有POPH的潛在受者對(duì)藥物治療有應(yīng)答，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）≤35mmHg時(shí)，可以行肝移植（I-B）。

表1　肝移植的評(píng)估流程

5　肝肺綜合征

建議12：肝肺綜合征在肝移植評(píng)估的患者中比較普遍，應(yīng)通過(guò)脈搏血氧定量檢查進(jìn)行篩查（I-A）。建議13：存在嚴(yán)重的肝肺綜合征會(huì)增加病死率，此類(lèi)患者應(yīng)加快進(jìn)行肝移植評(píng)估（I-B）。

6　腎功能不全

建議14：腎功能不全需要在肝移植之前進(jìn)行充分評(píng)估，以確定病因及預(yù)后（I-A）。建議15：肝移植候選人出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，包括慢性腎病GFR＜30ml/min、透析時(shí)間超過(guò)8周的急性腎損傷、或存在廣泛的腎小球硬化，是肝腎聯(lián)合移植的指征（I-B）。

7　吸煙

建議16：肝移植候選人應(yīng)禁止吸煙（I-A）。

8　肝外惡性腫瘤

建議17：有肝外惡性腫瘤的肝移植候選人，在進(jìn)入移植排隊(duì)之前應(yīng)接受徹底治療，達(dá)到足夠的無(wú)瘤生存期（I-B）。建議18:候選人應(yīng)進(jìn)行與年齡相應(yīng)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素篩查，例如，結(jié)腸鏡檢查，乳房X線檢查，官頸脫落細(xì)胞涂片（I-A）。

9　感染性疾病

建議19：肝移植候選人在進(jìn)行肝移植之前應(yīng)篩查細(xì)菌、病毒和真菌感染（I-A）。建議20：潛伏性結(jié)核的治療應(yīng)在肝移植之前開(kāi)始（I-B）。建議21：應(yīng)鼓勵(lì)接種肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗（I-A）。建議22：如需接種活疫苗（流行性腮腺炎，麻疹，風(fēng)疹和水痘），應(yīng)該在評(píng)估過(guò)程的早期進(jìn)行（I-B）。

10　營(yíng)養(yǎng)

建議23：每一個(gè)肝移植候選人應(yīng)該完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（1A）。

11　骨病

建議24：骨密度測(cè)定應(yīng)作為移植評(píng)估的一部分，骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)于肝移植之前開(kāi)始（I-A）。

12　HIV感染

建議25：感染HIV的患者，如果免疫功能足夠，并預(yù)期病毒在肝移植時(shí)檢測(cè)不到，可以成為肝移植候選者（I-A）。

13　社會(huì)心理評(píng)估

建議26：應(yīng)該評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療指導(dǎo)的依從性和心理健康穩(wěn)定性（社會(huì)心理學(xué)），并使之達(dá)到適當(dāng)?shù)钠谕担?-A）。建議27：對(duì)于美沙酮維持患者，不能因使用美沙酮而拒絕其行肝移植，減少或停止美沙酮不應(yīng)該作為進(jìn)入移植排隊(duì)的要求（I-B）。建議28：患者進(jìn)入等候者名單到術(shù)后未恢復(fù)獨(dú)立功能期間，應(yīng)該有足夠的社會(huì)/看護(hù)者的支持，提供必要的幫助（I-B）。

14　肝移植特殊疾病適應(yīng)證

14.1丙型肝炎：建議29：HCV感染與其他病因引起的的肝硬化同樣是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議30：肝移植前應(yīng)考慮抗病毒治療降低肝移植術(shù)后HCV復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（I-B）。

14.2乙型肝炎：建議31：HBV感染相關(guān)肝病患者移植前應(yīng)接受抗病毒治療以抑制HBV復(fù)制，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝癌（I-A）。

14.3自身免疫性肝炎：建議32：自身免疫性肝炎失代償期患者，對(duì)內(nèi)科治療不應(yīng)答或不適合內(nèi)科治療的候選人，應(yīng)該考慮行肝移植（I-A）。建議33：自身免疫性肝炎出現(xiàn)不太可能恢復(fù)的急性肝衰竭，是肝移植的指征（l-B）。

14.4原發(fā)性膽汁性肝硬化：建議34：失代償期原發(fā)性膽汁性肝硬化是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議35：嚴(yán)重的瘙癢，內(nèi)科治療無(wú)效，也可為肝移植的適應(yīng)證（I-B）。

14.5原發(fā)性硬化性膽管炎：建議36：對(duì)于原發(fā)性硬化性膽管炎導(dǎo)致的失代償性肝病，包括反復(fù)的膽管炎和敗血癥發(fā)作，肝移植是一種有效療法（I-A）。建議37：由于原發(fā)性硬化性膽管炎和炎性腸病患者結(jié)腸癌的發(fā)病率高，移植前后均應(yīng)每年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查（Ⅱ-3）。

14.6酒精性肝?。航ㄗh38：行肝移植評(píng)估的酒精性肝病患者應(yīng)早期會(huì)診進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)評(píng)估并制定成癮治療目標(biāo)（1-A）。建議39：考慮到酒精依賴(lài)的長(zhǎng)期性，持續(xù)監(jiān)督是綜合治療計(jì)劃的一個(gè)重要組成部分（l-B）。

14.7急性肝衰竭：建議40：急性肝衰竭的患者需要立即轉(zhuǎn)診到肝移植中心（1-A）。建議41:對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量的患者，應(yīng)該評(píng)估其對(duì)醫(yī)療指導(dǎo)的依從性、心理健康的穩(wěn)定性（社會(huì)心理學(xué)評(píng)估），并使之達(dá)到適當(dāng)?shù)钠谕担╨-A）。

14.8肝細(xì)胞癌：建議42：肝移植是符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌的有效治療方法（l-A）。建議43：肝移植是超米蘭標(biāo)準(zhǔn)和降期至米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌的一個(gè)治療選擇（2-C）。

14.9膽管癌：建議44：診斷早期膽管癌的患者，由于肝實(shí)質(zhì)疾病或解剖位置不能手術(shù)切除的可考慮肝移植結(jié)合新輔助放射治療/藥物療法（lB）。建議45：作為潛在移植候選人的膽管癌患者，應(yīng)盡快咨詢(xún)UNOS批準(zhǔn)的已建立腫瘤評(píng)估與治療方案的中心（IB）。

14.10代謝性疾病：（l）非酒精性脂肪肝：建議46：對(duì)非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis.NASH）或隱源性肝硬化所導(dǎo)致失代償期肝病，肝移植是一種有效治療方法（I-A）。（2）α1-抗胰蛋白酶缺乏：建議47：al-抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代償期是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議48：α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者進(jìn)行移植評(píng)估，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查及胸部影像學(xué)檢測(cè)篩選排除肺部疾?。↖-A）。（3）遺傳性血色病：建議49：血色病引起的肝硬化失代償期是肝移植適應(yīng)證（I-A）。建議50：血色病的移植候選人應(yīng)該在LT之前進(jìn)行減鐵治療（IB）。（4）Wilson?。航ㄗh51：Wilson病的急性肝衰竭是緊急肝移植的指征（I-A）。建議52：對(duì)藥物治療無(wú)應(yīng)答的Wilson病的失代償期肝硬化是肝移植的指征（I-A）。建議53：Wilson病腦病不建議肝移植，因?yàn)楦我浦膊荒苡行Ц纳粕窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后（I-B）。（5）遺傳性淀粉樣變：建議54：家族性淀粉樣多神經(jīng)病應(yīng)該盡早考慮LT，在疾病早期減少肝淀粉樣蛋白產(chǎn)生，特別是在心臟和眼的并發(fā)癥發(fā)生之前，因?yàn)檫@些并發(fā)癥在LT后不能有效改善（I-B）。（6）原發(fā)性高尿酸血癥：建議55：優(yōu)先肝移植（進(jìn)展性腎病發(fā)生之前）或終末期腎病組合的肝腎聯(lián)合移植可治療原發(fā)性高尿酸血癥，對(duì)藥物治療不應(yīng)答的患者應(yīng)該考慮（I-A）。

15　MELD例外

建議56：當(dāng)肝移植候選人的MELD評(píng)分不能充分反映他們的肝臟疾病的嚴(yán)重程度，應(yīng)該請(qǐng)求區(qū)域?qū)彶槲瘑T會(huì)予以MELD例外評(píng)分（I-B）。

（本文轉(zhuǎn)載自《中華肝臟病雜志》2014年11月18日）

作者單位：100039北京，解放軍第302醫(yī)院肝移植研究中心內(nèi)科（周霞翻譯，張敏審校）