徐從英 張曉玲 王琰萍 黃海英

無癥狀腦梗死與有癥狀腦梗死患者臨床特征的分析比較

徐從英 張曉玲 王琰萍 黃海英

無癥狀腦梗死系指既往無腦卒中癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，而影像學(xué)檢查（顱腦CT或MRI）或尸檢時發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)有梗死灶的存在；或雖有腦卒中癥狀，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了不能解釋其癥狀及體征的非責(zé)任區(qū)的病灶[1]。有研究顯示，無癥狀腦梗死的存在，可能使患者發(fā)生癥狀性腦梗死時的病情加重，并使腦梗死復(fù)發(fā)的危險增加，因此研究無癥狀腦梗死的臨床特征具有重要的臨床價值。磁共振彌散加權(quán)成像（MRDWI）是新近診斷無癥狀腦梗死一項敏感的檢測手段[1-2]，其能發(fā)現(xiàn)一些與臨床癥狀不符的無癥狀腦梗死。既往研究主要采用非腦梗死的人群作為對照組探討無癥狀腦梗死的臨床特征，而對于無癥狀腦梗死與有癥狀腦梗死患者在基本臨床特征和病灶部位方面是否存在差異尚不清楚，因此了解這種差異有助于進(jìn)一步改進(jìn)防治方法。本文收集出現(xiàn)腦卒中癥狀，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了未能解釋其癥狀及體征的非責(zé)任區(qū)病灶的無癥狀腦梗死患者及有癥狀腦梗死患者的臨床資料，探討這兩種患者臨床特征的差異，以期為新發(fā)無癥狀腦梗死患者的治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2000-01—2012-10嘉興市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治新發(fā)無癥狀腦梗死患者112例（無癥狀腦梗死組），其中男66例，女46例，年齡43～85（63.6±10.2）歲；同期救治有癥狀腦梗死患者120例（有癥狀腦梗死組），其中男68例，女52例，年齡45～87（70.3±11.3）歲。無癥狀腦梗死組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；（2）頭顱CT或MRDWI發(fā)現(xiàn)有新發(fā)一處或者多處非責(zé)任缺血灶者。有癥狀腦梗死患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有偏癱、偏盲、失語、偏身感覺障礙等明確的局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，且其癥狀和體征持續(xù)超過24h無緩解；（2）頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)新的責(zé)任缺血灶者。腦梗死診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并已行頭顱CT/MRI+MRA+DWI檢查證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎、肝臟衰竭患者；既往有缺血性腦梗死患者。

1.2 方法 采集患者的一般資料，包括性別、年齡、既往史、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒及既往短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作或者體位性低血壓等病情；進(jìn)行血生化、血液流變學(xué)等檢查，以及TCD、心電圖、頸部大血管超聲及頭顱MRI+DWI/MRA等常規(guī)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險因素的定義 （1）原發(fā)性高血壓：既往有收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或任意時間血糖≥11.1mmol/ L。（3）吸煙史：吸煙≥1支/d，持續(xù)6個月以上。（4）飲酒史：飲酒＞210g/周，持續(xù)6個月以上。（5）顱內(nèi)動脈狹窄：依照北京協(xié)和醫(yī)院TCD研究室制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]判定，只要雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈及基底動脈共11條動脈中至少1條動脈符合狹窄標(biāo)準(zhǔn)即定義為該患者存在顱內(nèi)動脈狹窄。顱外動脈狹窄：一側(cè)或雙側(cè)頸總動脈或頸內(nèi)動脈狹窄＞50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 無癥狀腦梗死患者非特異性癥狀 頭痛39例（34.8%），頭昏92例（82.1%）；主觀感覺肢體麻木17例（15.2%）和笨拙2例（1.8%）；輕度智能減退如注意力不集中15例（13.4%），健忘20例（17.9%）、反應(yīng)慢或稍遲鈍10例（8.9%）；抑郁2例（1.8%），焦慮3例（2.7%），性格改變4例（3.6%）；頭顱CT或者M(jìn)RDWI共檢出新發(fā)病灶139個，大部分發(fā)生在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，另外分布在基底節(jié)區(qū)、腦干等部位；梗死灶多表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。

2.2 兩組患者臨床特征比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

由表1可見，無癥狀腦梗死組平均年齡小于有癥狀腦梗死組，顱內(nèi)動脈及頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率低于有癥狀腦梗死組。兩組患者高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙及飲酒史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者關(guān)顱CT或MRI檢查病灶分布情況 見表2。由表2可見，無癥狀腦梗死組腦梗死發(fā)生在皮質(zhì)及皮質(zhì)下要明顯多于有癥狀腦梗死組，發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、腦干部位的要少于有癥狀腦梗死組，而發(fā)生在小腦部位的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者頭顱CT或MRI檢查病灶分布情況[例（%）]

3 討論

無癥狀腦梗死臨床癥狀盡管不多，但并非完全靜止，也會表現(xiàn)為腦缺血、腦功能輕度受損等部分腦皮質(zhì)功能受累的癥狀。主要原因可能是腔隙性腦梗死病變居多，由于病變部位較深，病灶較小，所引起的腦損傷發(fā)展緩慢，且在癥狀出現(xiàn)前發(fā)生了側(cè)支代償，故臨床上多無特異性[5]。另外，由于無癥狀腦梗死病灶多位于非優(yōu)勢半球的頂枕葉或外囊區(qū)，受累的腦組織遠(yuǎn)離功能區(qū)，即靜區(qū)，所以無明顯癥狀。部分老年患者表現(xiàn)為記憶力下降，容易被誤認(rèn)為是海馬變性、癡呆而被忽視[6]。有癥狀腦梗死灶大多位于基底節(jié)區(qū)、腦干和小腦區(qū)域，主要累及大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、椎基底動脈，在運(yùn)動纖維及感覺纖維通過的區(qū)域，故臨床癥狀較重。本組資料也顯示，無癥狀腦梗死患者病灶在皮質(zhì)及皮質(zhì)下的有75例，同有癥狀組的46例比較明顯增多，有統(tǒng)計學(xué)差異；而在腦干及基底節(jié)區(qū)的明顯少于有癥狀腦梗死組，但是兩組在小腦病變的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本組小腦梗死病例較少有關(guān)，與有關(guān)文獻(xiàn)報道相符[7]。

目前國內(nèi)外對無癥狀腦梗死危險因素的文獻(xiàn)報道存在著差異，主要與所研究人群的臨床基線情況的差異有關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)大量的基礎(chǔ)實驗及臨床試驗，認(rèn)為無癥狀腦梗死發(fā)生的主要機(jī)制為：（1）動脈壁外受壓；（2）動脈管壁病變；（3）血液成分改變；（4）血液流變學(xué)變化。日本一項研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征的組分（肥胖、高血壓、脂質(zhì)代謝異常、空腹血糖升高）疊加越多，無癥狀腦梗死患病率越高[8]。癥狀腦梗死本質(zhì)上同癥狀性腦梗死一樣，均為腦的缺血壞死，因此，無癥狀腦梗死的危險因素同有癥狀性腦梗死的危險因素類似。年齡、高血壓、糖尿病、頸動脈狹窄及斑塊等均是無癥狀腦梗死的主要危險因素[9-11]。本研究顯示，無癥狀腦梗死組發(fā)病年齡為43～85（63.6±10.2）歲；而有癥狀腦梗死的發(fā)病年齡為45～87（70.3±11.3）歲；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示無癥狀腦梗死組發(fā)病年齡較有癥狀腦梗死組可能更小。本文的結(jié)果顯示，兩組的其它危險因素如高血壓、冠心病、糖尿病等相比較無統(tǒng)計學(xué)差異，相關(guān)實驗室的檢查如低密度脂蛋白等也無統(tǒng)計學(xué)差異，這與文獻(xiàn)報道[9]有所不同，可能由于其并未對所有患者進(jìn)行DWI檢查，選取的僅僅為頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)直徑≥3mm的長T1和長T2異常信號病灶的患者，因此無法對新舊病灶加以鑒別。高血壓被認(rèn)為是無癥狀腦梗死最重要的危險因素[12]，長期高血壓會損害小血管，使其內(nèi)膜發(fā)生脂質(zhì)玻璃樣變或纖維樣變性，因而易引發(fā)腦梗死。動脈粥樣硬化的早期改變?yōu)閮?nèi)膜脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維導(dǎo)致脂質(zhì)形成，在血管內(nèi)膜上容易形成附壁血栓，無癥狀腦梗死患者多伴有嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化[13]。糖尿病不僅引起微血管病變，也可以引起大血管病變，合并糖尿病的任何年齡組，缺血性卒中風(fēng)險均升高。吸煙主要影響血管內(nèi)皮功能，可加速動脈粥樣硬化。長期大量飲酒（每天＞60g）可引起血小板功能和活性的異常，從而增加血液黏稠度。各種心臟疾病均可增加腦血管病的危險因素，風(fēng)濕性心臟病或房顫患者發(fā)生無癥狀腦梗死時，病灶常較大，多位于大腦皮質(zhì)靜區(qū)或額頂區(qū)（靜區(qū)），因而一般臨床癥狀輕微。TIA是由于腦動脈狹窄、閉塞或血流動力學(xué)異常而導(dǎo)致的短暫性腦血流供應(yīng)不足，使相應(yīng)范圍的組織發(fā)生缺血缺氧，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。Bogousslavsky[14]發(fā)現(xiàn)無癥狀腦梗死在TIA發(fā)作時間較長的患者中更多見，如發(fā)作中體征消除較緩慢（超過數(shù)小時），則無癥狀腦梗死的可能性更大（25%）。體位性低血壓的不良后果是引起血液動力學(xué)性卒中及邊緣帶腦梗死。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，顱內(nèi)動脈狹窄是無癥狀腦梗死的獨(dú)立危險因素，對存在的顱內(nèi)動脈狹窄，及時給予藥物干預(yù)或支架植入等治療，可能對預(yù)防無癥狀腦梗死發(fā)展為癥狀性腦梗死有幫助。

Yamashita[16]等報道，無癥狀腦梗死與新近發(fā)作的重度抑郁癥之間存在相關(guān)性；無癥狀腦梗死反復(fù)多次發(fā)作同樣可導(dǎo)致血管性癡呆、假性球麻痹、帕金森綜合征等出現(xiàn)，提示一旦發(fā)現(xiàn)無癥狀腦梗死患者，應(yīng)正規(guī)治療，以降低致殘率和病死率[17]。

本病例組的選擇均以癥狀輕微或相對無癥狀這一定義為標(biāo)準(zhǔn)，因此資料不具有很好的代表性，且該研究的統(tǒng)計學(xué)效能也僅為27.2%，不能明確無癥狀與有癥狀性腦梗死兩組之間的差異性確實不存在，這可能與樣本量較小有關(guān)。

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2013-06-20）

（本文編輯：楊麗）

314000 嘉興市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（徐從英、張曉玲、王琰萍）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（黃海英）

黃海英，E-mail：dochaiyinghuang@163.com