晴天 華偉

從美國(guó)心律學(xué)會(huì)最新專家共識(shí)看我們需要什么樣的電生理實(shí)驗(yàn)室？

晴天 華偉

美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）近日發(fā)表了“關(guān)于電生理實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)聲明”[簡(jiǎn)稱“共識(shí)”，文章刊登于《心臟節(jié)律》（Heart Rhythm）雜志]。該共識(shí)涵蓋電生理實(shí)驗(yàn)室的布局設(shè)計(jì)、儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室人員及資質(zhì)、操作流程、質(zhì)量控制、職業(yè)健康防護(hù)等方方面面，以期為相關(guān)人員提供建議和指導(dǎo)，從而進(jìn)一步優(yōu)化治療效果、使患者風(fēng)險(xiǎn)最小化，并為醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)安全、良好的工作環(huán)境。

1 電生理實(shí)驗(yàn)室的演變

第一代（20世紀(jì)60年代末、70年代初）：第一代電生理實(shí)驗(yàn)室往往與心臟介入導(dǎo)管室共享操作空間，通常采用便攜式C臂X線機(jī)。

第二代（20世紀(jì)80年代）：引入導(dǎo)管消融和心血管置入式電子裝置（CIED），心臟起搏器置入術(shù)從外科逐漸向心電生理領(lǐng)域轉(zhuǎn)移，電生理操作越來(lái)越復(fù)雜，電生理實(shí)驗(yàn)室所需空間增大，影像設(shè)備開始升級(jí)。

第三代：導(dǎo)管消融在臨床的成功應(yīng)用和各種先進(jìn)的器械治療推動(dòng)了第三代電生理實(shí)驗(yàn)室的出現(xiàn)。先進(jìn)的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和不斷改進(jìn)的導(dǎo)管消融技術(shù)使人們對(duì)各種心律失常的解剖學(xué)和發(fā)生機(jī)制有了更深的認(rèn)識(shí)。電生理操作更加復(fù)雜，儀器更加先進(jìn)，對(duì)操作人員的要求也更高了。

2 實(shí)驗(yàn)室外部環(huán)境

高度復(fù)雜的操作或在某些特殊患者中的操作不應(yīng)在獨(dú)立的電生理實(shí)驗(yàn)室（指獨(dú)立于醫(yī)院之外的電生理實(shí)驗(yàn)室）進(jìn)行。

在患者發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)可立即獲得急診手術(shù)支持。

只有在電生理學(xué)專家、外科醫(yī)生、麻醉師、重癥監(jiān)護(hù)師協(xié)同合作的中心，才能對(duì)危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作。

3 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備

電生理實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)配備基本的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24導(dǎo)聯(lián)以上心電生理記錄儀。實(shí)驗(yàn)室必須配備雙相波除顫器及備用除顫器。麻醉車上應(yīng)備有氣管插管設(shè)備、鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥等。應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備心包穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、開胸手術(shù)等所需的用品?？删幊淌诫姶碳は到y(tǒng)必須提供可靠、準(zhǔn)確、有效的電刺激。復(fù)雜的射頻消融術(shù)應(yīng)采用先進(jìn)的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。在進(jìn)行復(fù)雜操作時(shí)，心腔內(nèi)超聲（ICE）可能是一種有效的輔助成像方式。在緊急或特殊情況下，應(yīng)該能夠很方便地進(jìn)行經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。綜合數(shù)據(jù)顯示系統(tǒng)應(yīng)能夠靈活、有效地顯示數(shù)據(jù)。

4 室內(nèi)布局設(shè)計(jì)

電生理實(shí)驗(yàn)室的布局設(shè)計(jì)通常參照心臟介入導(dǎo)管室，但由于操作方式不同、使用的設(shè)備不同，理想的電生理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整（圖1）。

建議操作室最小面積為350平方英尺（不包括控制室，約為32.5m2）。

參照手術(shù)室的空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善通風(fēng)過(guò)濾除菌裝置，控制室內(nèi)溫度。

在鉸接臂上，至少有一臺(tái)手術(shù)照明燈，光照面積可以覆蓋主要操作區(qū)域；護(hù)理區(qū)和麻醉區(qū)有專門的光照。

操作室和控制室之間理想的通信設(shè)備是隨時(shí)連線、全雙工通信（雙方可以同時(shí)發(fā)送和接受信息）、雙向?qū)χv系統(tǒng)。

5 實(shí)驗(yàn)室人員及資質(zhì)

實(shí)驗(yàn)室人員包括各級(jí)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和技師等，所有工作人員都應(yīng)獲得相應(yīng)的資質(zhì)認(rèn)證，并持續(xù)接受繼續(xù)教育。由于電生理操作的復(fù)雜性，患者的安全和良好預(yù)后在很大程度上取決于醫(yī)生的操作水平。如果操作復(fù)雜、需要使用更多設(shè)備，則應(yīng)配備額外的工作人員。在電生理介入操作中，麻醉應(yīng)成為必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。每臺(tái)侵入性操作至少需配備一個(gè)注冊(cè)護(hù)士。

圖1 室內(nèi)布局設(shè)計(jì)

6 操作事宜

在電生理介入操作前，最好向患者完整描述整個(gè)操作，包括預(yù)期成功率和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

在操作前，須洋細(xì)詢問(wèn)患者病史，進(jìn)行體格檢查。對(duì)需要長(zhǎng)期和（或）圍手術(shù)期抗凝治療的患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。

在大多數(shù)接受電生理檢查或射頻消融治療的患者中，暫?？刂菩呐K節(jié)律的藥物（包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）以誘發(fā)、標(biāo)測(cè)利消除心律失常。

所有涉及左心的操作必須使用肝素抗凝（活化凝血時(shí)間≥250～350秒），對(duì)肝素過(guò)敏者可用比伐盧定替代。

心電記錄系統(tǒng)的噪聲信號(hào)應(yīng)盡可能降至最低。

醫(yī)生和其他實(shí)驗(yàn)室人員必須能識(shí)別潛在并發(fā)癥，并知道自己應(yīng)采取的措施。

患者能否出院須綜合考慮操作的情況、患者年齡及健康狀況、潛在并發(fā)癥、患者（或家屬）察覺(jué)并發(fā)癥的能力等。

7 質(zhì)量控制與職業(yè)健康防護(hù)

建立內(nèi)部質(zhì)量保證/質(zhì)量改進(jìn)（QA/QI）機(jī)制是成熟的電生理實(shí)驗(yàn)室必不可少的一部分。為保證醫(yī)療質(zhì)量，需要確保從業(yè)人員資質(zhì)，追蹤和記錄手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等，確保器械設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

在職業(yè)防護(hù)方面，建議影像設(shè)備應(yīng)提供3個(gè)參數(shù)：透視時(shí)間、輻射劑量和劑量面積乘積。實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)使用至少0.5mm鉛當(dāng)量防護(hù)圍裙、甲狀腺防護(hù)裝置和眼睛防護(hù)裝置。每隔6個(gè)月應(yīng)檢查防護(hù)鉛衣有無(wú)裂縫。遵守感染控制指南，將醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)減至最小。

8 專家點(diǎn)評(píng)

心電生理實(shí)驗(yàn)室未來(lái)方向：更專業(yè)、更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范——訪中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院華偉教授

華偉教授指出，心電生理專業(yè)在過(guò)去30年中發(fā)展迅速，從過(guò)去的電生理檢查用于心律失常的診斷，到目前射頻消融治療許多快速性心律失常。心律失常器械治療同樣發(fā)展迅速，過(guò)去只有簡(jiǎn)單的單腔起搏器，現(xiàn)在有心臟再同步化治療（三腔起搏器）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等。在介入治療不斷進(jìn)步及其應(yīng)用日益廣泛的同時(shí)，對(duì)電生理實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、環(huán)境和人員的要求也越來(lái)越高。

在儀器設(shè)備方面，現(xiàn)在的電生理實(shí)驗(yàn)室不僅要有X光機(jī)、心電圖機(jī)、普通電生理儀，還需要配備三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)用于心房顫動(dòng)（房顫）和室性心動(dòng)過(guò)速的消融治療，以提高心律失常介入治療的成功率。電生理實(shí)驗(yàn)室需要常規(guī)配備搶救設(shè)備以應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急狀況，在ICD的置入過(guò)程中，需要誘發(fā)心室顫動(dòng)以測(cè)試除顫閾值，還需要麻醉醫(yī)生和麻醉機(jī)等。此外，一些房顫以及室性心動(dòng)過(guò)速射頻消融也需要進(jìn)行麻醉。電生理實(shí)驗(yàn)室對(duì)無(wú)菌要求相對(duì)較高，隨著心臟置入器械手術(shù)量的增加，置入裝置感染的發(fā)生率也隨之增加，成為臨床中并不少見的并發(fā)癥，不僅威脅患者健康，也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。種種現(xiàn)實(shí)需求要求電生理實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高操作成功率、減少并發(fā)癥、最終使廣大患者獲益。

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院由于開展心律失常介入治療的數(shù)量有限，并沒(méi)有設(shè)置專門的電生理實(shí)驗(yàn)室，其導(dǎo)管室既開展心律失常介入治療，又開展冠脈介入治療等，導(dǎo)管室空間有限，同時(shí)放置兩套不同的設(shè)備，會(huì)造成空間擁擠，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)也增大。此外，操作電生理設(shè)備必須要經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)，普通技術(shù)員、護(hù)士無(wú)法完成，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的使用更是需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期培訓(xùn)。建立獨(dú)立的電生理實(shí)驗(yàn)室，組建專業(yè)、固定的隊(duì)伍是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)，也是臨床的需求，有助于提高工作效率。在阜外醫(yī)院心律失常中心，電生理導(dǎo)管室是專用的，專門進(jìn)行射頻消融和心臟器械置入。一些手術(shù)量大的綜合醫(yī)院也在朝建立電生理專用實(shí)驗(yàn)室的方向發(fā)展。

（本文由晴天整理，華偉教授審閱）

（本文轉(zhuǎn)載自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014年7月24日第40卷第27期總第1412期）

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