付先虎 汪期明

不同止血方法以及GnRH-a的使用對雙側卵巢異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響

付先虎 汪期明

目的 探討不同止血方法以及GnRH-a的使用對雙側卵巢異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響。方法選擇2007-06—2012-03婦科住院行腹腔鏡或開腹雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術治療的育齡患者140例，于術前月經(jīng)周期第2天、手術后1、6和12個月月經(jīng)第2天抽取靜脈血測定FSH、LH、E2值；根據(jù)術中止血方法將患者分為電凝組（70例）和縫合組（70例），從中選取116例根據(jù)術后是否使用GnRH-a分為GnRH-a組（58例）和對照組（58例），根據(jù)術前、術后1、6和12個月靜脈血FSH、LH、E2值的變化情況來評估不同止血方法以及GnRH-a對雙側卵巢異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響。結果術后1個月電凝組FSH、FSH/LH和E2水平均高于縫合組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）；術后6個月GnRH-a組FSH、FSH/LH和E2水平分別均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）；術后12個月GnRH-a組患者58例中FSH恢復正常范圍有55例（94．8%）,對照組患者58例中FSH恢復正常46例（79．3%），前者高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論卵巢異位囊腫剝除術中電凝止血會導致卵巢儲備功能下降，術后聯(lián)合GnRH-a治療可促進卵巢儲備功能的恢復。

子宮內膜異位癥 卵巢儲備功能 促性腺激素釋放激素激動劑

子宮內膜異位癥（EMs）是婦科的多發(fā)病和常見病，卵巢內膜異位囊腫是EMs中最常見的類型，近些年保守性手術被廣泛接受，并已成為卵巢內膜異位囊腫首選的治療方案。目前有大量研究表明,卵巢囊腫剝除術后，有卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰的危險[1]。影響卵巢儲備功能的原因除疾病本身因素以及術中卵泡丟失外，術中止血方法備受關注[2]。為防止或延緩復發(fā)，卵巢異位囊腫剝除術后聯(lián)合應用GnRH-a治療是目前主要的方法，但GnRH-a對卵巢儲備功能的保護作用存在爭議。卵巢儲備功能包括卵巢內存留卵泡的數(shù)量和卵子質量兩方面，反映女性的生育能力，其儲備功能的下降是卵泡的消耗和卵子的質量下降所致。多項研究表明，基礎性激素FSH、LH、E2水平的檢測是評價卵巢儲備功能的重要指標。本文通過對手術患者于術前月經(jīng)周期第2天、手術后1、6和12個月月經(jīng)第2天靜脈血FSH、LH、E2的監(jiān)測，探討不同止血方法以及GnRH-a的使用與否對卵巢異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2007-06—2012-03在我院婦科住院行腹腔鏡或開腹雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術治療的育齡患者140例，年齡18～40歲，術前月經(jīng)周期規(guī)則，術后病理診斷：雙側卵巢子宮內膜異位病灶。采用隨機數(shù)字表法分為電凝組（雙極或超聲刀電凝）70例和縫合組70例；電凝組年齡18～39（28.6±3.2）歲，縫合組年齡19～40（28.3±2.8）歲；兩組在年齡上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。選取其中116例采用隨機數(shù)字表法分為GnRH-a組58例和對照組58例；GnRH-a組年齡20～39（28.8± 3.3）歲，對照組年齡19～38（28.9±3.6）歲；兩組在年齡上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；所有入選患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準進行。

1.2 排除標準 （1）既往有卵巢手術史患者；（2）患有內分泌疾病或術前應用激素類藥物；（3）術后一側或雙側病理診斷不符合卵巢內膜異位囊腫的患者。

1.3 手術方法 腹腔鏡下雙側卵巢內膜異位囊腫剝除均采用全身靜脈麻醉，開腹行雙側卵巢內膜異位囊腫剝除采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身靜脈麻醉。電凝組止血時，邊沖洗邊吸引、看清出血點后鉗夾電凝；縫合組采用3-0的可吸收線縫合卵巢創(chuàng)面止血，皮質和髓質分別對合。

1.4 GnRH-a的使用 GnRH-a組在術后第1個月經(jīng)周期的第3～5天皮下注射醋酸戈舍瑞林（商品名：諾雷德，英國阿斯利康公司，H20040447），間隔28d注射1枚，連續(xù)3枚或6枚；如出現(xiàn)潮熱、多汗、煩躁等表現(xiàn)時，檢測E2水平，必要時使用反向添加治療，維持基礎E2水平30～50pg/ml窗口劑量。對照組術后不給予任何藥物治療。

1.5 指標檢測 于術前月經(jīng)周期第2天、手術后1、6和12個月月經(jīng)周期第2天抽取靜脈血測定FSH、LH、E2的變化。以月經(jīng)第2～3d性激素水平FSH＜10U/L、FSH/ LH＜3.6、E2＜80pg/ml為卵巢功能正常的指標[3]。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料均采用表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；兩組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 電凝組和縫合組術前及術后1個月FSH、FSH/LH和E2水平的變化 見表1。

表1 電凝組和縫合組術前及術后1個月FSH、FSH／LH和E2水平的變化

由表1可見，術前電凝組和縫合組FSH、FSH/LH和E2水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），術后1個月電凝組FSH、FSH/LH和E2水平均高于縫合組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 GnRH-a組和對照組手術前后FSH、FSH/LH和E2水平的變化 見表2。

表2 GnRH-a組和對照組手術前后FSH、FSH/LH和E2水平的變化

由表2可見，術后1個月GnRH-a組與對照組FSH、FSH/LH和E2水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；術后6個月GnRH-a組FSH、FSH/LH和E2水平分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；GnRH-a組術后12個月FSH、FSH/LH和E2與術前相比，均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），對照組中FSH和FSH/LH術后12個月與術前比較，均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），而E2術后12個月比術前高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

術后12個月GnRH-a組患者58例中，F(xiàn)SH恢復正常范圍有55例（94.8%），對照組患者58例中FSH恢復正常46例（79.3%），前者高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

卵巢內膜異位囊腫是EMs的最常見類型，占盆腔內膜異位癥的17%～44%，雙側發(fā)生率為29%，目前卵巢內膜異位囊腫剝除術是治療卵巢內膜異位囊腫的首選方法[4]。然而，卵巢內膜異位囊腫與正常卵巢組織沒有界限、術中易出血，止血往往困難。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，絕大多數(shù)卵巢內膜異位囊腫均在腹腔鏡下完成，并且大多數(shù)醫(yī)師采用雙極或超聲刀電凝止血。但電凝止血是否會影響卵巢儲備功能越來越引起人們關注。

本研究采用隨機對照臨床試驗要求，對140例雙側卵巢內膜異位囊腫患者進行臨床和試驗檢查，通過監(jiān)測基礎性激素FSH、LH及E2水平評估不同止血方法以及術后GnRH-a的應用對卵巢儲備功能的影響。

本研究顯示，電凝組術后1個月FSH、FSH/LH和E2水平均高于縫合組，提示電凝對卵巢儲備功能產(chǎn)生一定損傷。雖然術中邊沖洗邊吸引，看清出血部位再進行電凝，但仍會對卵巢儲備功能產(chǎn)生影響，與李長忠等[5]研究結果相似。導致卵巢儲備功能下降的原因可能有囊腫本身造成的損傷、術中切除掉的部分卵巢組織以及電凝熱損傷等。報道顯示，雙極和超聲刀引起熱損傷的范圍約1.3mm和0.9mm，雖然術中組織損傷后肉眼觀察變化不大，但實際組織結構已經(jīng)破壞[6]。此外，卵巢儲備功能與卵巢血供直接相關，在電凝止血的時候，都有不同程度損傷卵巢組織的血供。研究顯示，無論雙極還是超聲刀患者術后卵巢血流均明顯較縫合組下降，并且較早出現(xiàn)，提示電凝對卵巢組織血供系統(tǒng)的損傷是不可逆的[5]。

卵巢內膜異位囊腫剝除術后聯(lián)合GnRH-a治療是防止或延緩復發(fā)的主要治療方案，然而，GnRH-a的應用是否會影響卵巢儲備功能存在爭議。有學者不支持GnRH-a對卵巢具有保護作用，認為人類卵巢中很大成分是原始卵泡，其并不受促性腺激素的影響。而有學者認為GnRH-a治療可抑制FSH-LH的分泌，對垂體起降調作用，最終抑制卵巢雌、孕激素的分泌，使雌激素E2水平下降并維持在絕經(jīng)水平，在防止病灶復發(fā)同時，可促進卵巢愈合及功能恢復。本研究中，術后12個月GnRH-a組患者58例中FSH恢復正常范圍有55例（94.8%），對照組患者58例中FSH恢復正常46例（79.3%），前者高于后者，提示GnRH-a能促進卵巢儲備功能的恢復，與楊新華等[7]報道相似。

總之，雖然卵巢儲備功能受多種因素影響，術中應盡量減少止血過程中的熱損傷，最大限度地保護卵巢儲備功能，術后可聯(lián)合應用GnRH-a促進卵巢儲備功能恢復。

[1]王艷艷,冷金花,郎景和,等,腹腔鏡下雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后卵巢功能早衰二例報告及文獻復習[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42 (11)：774-775．

[2] Reich H,Abrao M S．Post-surgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas：is this rare problem preventable[J]?Am J Obstet Gynecol,2006,195：339-340．

[3]歐陽煜宏,孟麗娟,咸永松．腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克44例臨床分析[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(3)：211-212．

[4]冷金花,郎景和,趙學英．盆腔子宮內膜異位癥病灶分布特點及其腹腔鏡診斷準確性評價[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(2)：111-113．

[5]李長忠,韋德英,王飛,等．腹腔鏡卵巢內異囊腫剝除術不同止血方法對卵巢儲備功能的影響[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(1)：11-15．

[6]Tulikangas P K,Smith T,Falcone T,et al．cross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy soures[J]．Fertil Steril,2001,75：806-810．

[7]楊新華,艾星子-艾里,丁巖．腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后聯(lián)合GnRH-a治療對卵巢儲備功能及妊娠結局、術后復發(fā)的影響[J]．新疆醫(yī)學,2012,42(1)：11-16．

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學》對醫(yī)學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫(yī)學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Impact of different hemostasis methods and GnRH-a administration on ovarian reserved function in bilateral ovarian endometrioma after cystectomy

Objective To investigate the impact of different hemostasis methods and gonadotropin-releasing hormone (GnRH-a)on ovarian reserved function in bilateral ovarian endometrioma after cystectomy．MethodsThis cohort study was conducted in 140 women with bilateral ovarian cyst，who underwent laparoscopic or laparotomic cystectomy．Based on hemostasis methods those patients were divided into two groups：electric coagulation hemostasis(n=70)and suture after excision of endometrioma(n=70)．Among them 58 cases received GnRH-a treatment for 3～6 months after surgery(study group)and other 58 cases without GnRH-a were selected as control group．Serum estradiol(E2),follicle stimulating hormone(FSH)and luteum hmTnone(LH)were measured at d 2 of menstruation cycle before and 1,6 and 12months after surgery．ResultsThe level of FSH,FSH/LH and E2in electric coagulation group were higher than those in suture group after the first month of surgery(P＜0．05)．The level of FSH,FSH/LH and E2were lower in GnRH-a group than those in control group after the 6th month of surgery(P＜0．05)．The level of FSH returned to normal in 55 patients among 58 cases in GnRH-a group(94．8%)and in 46 cases of control group (79．3%,P＜0．05)．ConclusionElectric coagulation hemostasis used in cystectomy for bilateral ovarian endometrioma is associated with significant decrease in ovarian reserved function．GnRH-a treatment can promote the recovery of ovarian reserve function．

Endometriosis Ovarian reserved function Gonadotropin-releasing hormone

2013-04-23）

315000 寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科

汪期明，E-mail:wang19621026@hotmail.com