吳小鳳 馬 芬 周 江

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

超聲中孕期篩查胎盤臍帶入口位置異常的臨床價值

吳小鳳 馬 芬 周 江

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬孝感醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

目的通過產(chǎn)前超聲檢查及時發(fā)現(xiàn)胎盤臍帶入口位置異常的胎兒，特別是帆狀胎盤合并血管前置胎兒，便于產(chǎn)中及時采取有效措施，避免因誤診治、漏診增加圍生兒的危險性，降低病死率。方法對我院1876例中孕期孕婦作常規(guī)胎兒檢查后，重點觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關系、臍血管走行及分支方向、數(shù)目，所有受檢孕婦常規(guī)觀察宮頸內(nèi)口及其附近有無血管走行并用彩色多普勒檢測，觀察頻譜特點。結果1876例中檢查出臍帶入口異常99例（5.2%）。邊緣性胎盤臍帶入口95例（5.1%）。帆狀胎盤4例（0.2%），其中1例帆狀胎盤合并中央型前置胎盤；2例帆狀胎盤合并血管前置；另1例雙胎之一帆狀胎盤。4例帆狀胎盤中3例妊娠至晚期行剖宮產(chǎn)，嬰兒存活，1例經(jīng)陰道分娩一死嬰。除5例流失外，所有病例均經(jīng)產(chǎn)后確診。結論中孕期是超聲檢查胎兒臍帶根部與胎盤位置關系最佳時期，可提高胎兒臍帶入口異常的檢出率，特別是帆狀盤合并血管前置，可以指導臨床及時采取有效措施，避免不良妊娠結局，降低圍生兒病死率。

中孕期；超聲；臍帶入口異常；血管前置

隨著系統(tǒng)胎兒檢查的開展，臍帶與胎盤連接關系被納入常規(guī)檢查項目后，我們發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常的病例檢出率得到大大提高，其中以邊緣性胎盤臍帶入口為多見，帆狀胎盤（velamentous cord insertion，VCI）雖少見，但易合并血管前置，約占帆狀胎盤的1%[1]，再加上臨床表現(xiàn)無特異性，故可影響妊娠結局，因此產(chǎn)前能否準確診斷VCI合并血管前置，在臨床上顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院工作中收集病例匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院于2012年5月至2013年4月孕20～28周作常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查孕婦1876例，孕婦年齡20～38歲，平均年齡24.5歲，G1Ρ0（685例）、G2Ρ0（355例）、G2Ρ1（652例）、G3Ρ0（23例）、G3Ρ1（161例），單胎1825例，雙胎50例，三胞胎1例。

1.2 儀器與方法

使用Ρhilips iu22及GE V730超聲診斷儀器，凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz。孕婦平臥位，必要時變換體位，先按產(chǎn)科超聲常規(guī)方法檢查胎兒完畢后，對胎盤進行360°掃查，尋找并觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關系、臍血管走行及分支方向、數(shù)目，所有孕婦常規(guī)觀察宮頸內(nèi)口及其附近有無血管走行并用彩色多普勒檢測，觀察頻譜特點。

1.3 臍帶入口異常產(chǎn)前超聲診斷標準

邊緣性胎盤臍帶入口（即球拍狀胎盤）：臍帶插入部位距胎盤邊緣≤2 cm（圖1）。帆狀胎盤（VCI）：亦稱臍帶帆狀附著，臍帶附著于胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，臍帶入口周圍無胎盤組織覆蓋，臍血管經(jīng)胎膜呈扇形分布進入胎盤，若分支均走行于胎膜之上診斷為完全性帆狀胎盤；部分分支進入胎盤實質，部分走行于胎膜之上診斷為部分性帆狀胎盤,也有部分臍血管穿行于胎膜與羊膜間，發(fā)生率較低（0.1%～13.6%）[1]。

2 結 果

2.1 超聲結果：1876例中檢查出臍帶入口異常99例（5.2%）。邊緣性胎盤臍帶入口95例（5.1%），VCI 4例（0.2%）：3例單胎，1例雙胎（單絨毛膜雙羊膜囊）。1例VCI合并中央型前置胎盤；2例VCI合并血管前置；1例雙胎之一為VCI。除5例流失外，所有病例均經(jīng)產(chǎn)后肉眼觀察，病檢確診。

2.2 VCI超聲聲像圖特征：二維可見多條粗大的管狀無回聲聚集（圖2），并附著于胎膜之上，胎膜受牽拉隨之運動，周邊無明顯胎盤實質；彩色多普勒顯示粗大管狀無回聲為臍血流信號，一端附著于胎兒，另一端附著在纖細的胎膜上（圖3）。合并血管前置時，宮頸內(nèi)口上方胎膜下見管狀無回聲，彩色多普勒可顯示血流信號，頻譜多普勒可顯示胎兒臍動脈血流的頻譜波形。

2.3 臨床結果：邊緣性胎盤臍帶入口胎兒孕期直至生產(chǎn)未見明顯異常；4例VCI中1例雙胎之一合并VCI（AVE：35W5D）及1例VCI合并血管前置（36W2D）者：妊娠晚期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，遂行剖宮產(chǎn)術，胎兒存活。1例VCI合并血管前置者：孕7+月，AVE（33W4D）,陰道先流液后出血4 h入院時，胎心由110次/分驟然減慢至72次/分，后經(jīng)陰道分娩一死嬰。1例VCI合并中央型前置胎盤者：停經(jīng)8+月，陰道出血2 h入院，立即行剖宮產(chǎn)娩出一活男嬰。

圖1 邊緣性胎盤臍帶入口

圖2 臍帶帆狀附著

圖3 臍帶帆狀附著彩色血流顯像

3 討 論

3.1 中孕期羊水量適中，胎兒較小且活動頻繁，體位變換快，有利于我們在胎盤表面360°尋找臍帶入口點，并觀察臍帶走行、分支等情況，此時宮頸內(nèi)口因無胎先露遮擋得易充分顯示，是觀察有無血管前置的良好時機。而晚孕期后，胎兒增大，活動度差，羊水量少等易導致臍帶入口點及宮頸內(nèi)口因胎先露下降觀察困難，這些都是造成帆狀胎盤及血管前置漏診、誤診的重要原因。

3.2 胚胎發(fā)育早期，臍帶從胎盤中心位置進入胎盤。若胎盤發(fā)育過程中，蛻膜灌住較好的區(qū)域優(yōu)先生長發(fā)育，而灌注較差的區(qū)域逐漸萎縮，導致臍帶入口呈偏心性，這樣就形成了臨床上臍帶邊緣性入口，在妊娠中發(fā)生率為7%，本組病例妊娠中的發(fā)生率為5.1%。除5例漏診外，所有邊緣性胎盤臍帶入口病例隨訪后發(fā)現(xiàn)：邊緣性胎盤臍帶入口的孕婦在妊娠過程中直至分娩時較少出現(xiàn)不良妊娠結局，除曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史及小部分自愿要求剖宮產(chǎn)術的孕婦外（35例），大部分邊緣性胎盤臍帶入口的孕婦均經(jīng)陰道順產(chǎn)（60例）。這說明邊緣性臍帶入口對胎兒造成危險概率較低，不屬臨床剖宮產(chǎn)指征。但如果臍帶附著點在胎盤上緣合并臍帶過短，胎兒活動或進入產(chǎn)程后先露下降，可牽拉臍帶造成血管斷裂，胎盤邊緣出血，先露下降困難等風險；若在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露的壓迫，產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡，故也因密切觀察[2]。

3.3 VCI。臨床表現(xiàn)無特異性，產(chǎn)前臨床診斷困難，妊娠期可出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、先天畸形、胎兒出血和死亡等。當胎膜上的臍血管通過子宮下段或跨越宮頸內(nèi)口時稱之為血管前置，VCI合并血管前置高危因素為胎盤低置、雙葉及多葉胎盤、副胎盤、多胎妊娠等。血管前置時超聲像圖表現(xiàn)為：宮頸內(nèi)口可見一帶狀的低回聲，周邊沒有胎盤組織回聲，孕婦改變體位其位置不變，超聲多普勒可見其內(nèi)血流信號，ΡW檢測為臍動脈血流頻譜。血管前置原因分2型：Ⅰ型由于臍帶帆狀附著所致；Ⅱ型則由于胎盤呈分或有副胎盤時，部分血管走行于2個分離的胎盤葉之間所致[3]，本組2例合并血管前置患者均屬Ⅰ型。當合并血管前置時容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫、出血甚至死亡，胎兒血容量正常為250 mL，耐受失血能力差，當失血量≥200 mL，胎兒可由于缺血缺氧導致死亡[4]，因此帆狀胎盤合并血管前置是剖宮產(chǎn)的絕對指征[5]。本組中1例VCI合并血管前置胎兒，于AVE：33W3D時先出現(xiàn)陰道流液，后伴陰道出血4 h，入院時胎心已減慢至110次/分，并迅速降低70～80次/分后消失，經(jīng)陰道分娩一死嬰。產(chǎn)后胎盤檢查：臍帶附著于胎膜破口處，臍血管根部距胎盤邊緣為8 cm，可見2根臍血管沿胎膜延伸達胎盤實質，其中一根斷裂。另1例VCI合并中央型前置胎盤孕婦，AVE：34W1D時出現(xiàn)陰道出血2 h院后，立即行部宮產(chǎn)術，娩出一活產(chǎn)男嬰，Apgar評分1～5 min為6～8分，轉入新生兒治療后10d順利出院。另2例分別于AVE：35W5D；35W1D（1例雙胎）、36W2D胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫入院后立即行部宮產(chǎn)術，嬰兒存活，Apgar評分10分。有一項研究表明，使用灰階和彩色多普勒超聲診斷帆狀胎盤臍帶入口，99%的病例能確定胎盤臍帶入口位置，這與我們隨訪得到反饋信息相一致。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)前已診斷的病例中97%的胎兒能存活，產(chǎn)前未能診斷血管前置的病例中，胎兒圍生期病死率約56%。本組我們產(chǎn)前診斷病例中胎兒存活率為75%，可能是因為樣本數(shù)量太少的原因。

3.4 鑒別診斷：①副胎盤：主胎盤與副胎盤之間有胎膜和血管，部分會合并血管前置，鑒別關鍵點在于追蹤發(fā)現(xiàn)前置的血管與臍帶根部入口處臍血管無關。②膜狀胎盤：胎盤附著面積大，但較薄，厚度常＜2 cm。③前置胎盤中的胎盤邊緣下方的母體靜脈或靜脈竇，后者彩色多普勒顯示為靜脈頻譜。④另外與球拍狀胎盤鑒別在本文中不再復述。⑤輪狀胎盤：少見，發(fā)生率不到1/6000。

綜上所述。中孕期是產(chǎn)前超聲檢查臍帶附著于胎盤關系的最佳時期，而超聲是檢查臍帶入口異常的首選方法，如能在中孕期普遍開展臍帶入口異常的篩選工作，將會提高產(chǎn)前診斷率，特別是大大提高產(chǎn)前帆狀胎盤及血管前置檢出率，指導臨床為高危兒爭取搶救時機，降低圍生兒病死率。

[1] 曹譯毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:491.

[2] 范斯萍.胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查病例解讀[M].北京:科學技術文獻出版社,2010:562-563.

[3] 杜娟,劉學敏.帆狀胎盤血管前置和胎盤邊緣血竇破裂的診斷及處理[J].實用婦科與產(chǎn)科,2011,27(6):405-407.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:2013-2014.

[5] 吳乃森,接連利,徐延峰.產(chǎn)前超聲診斷與鑒別診斷學[M].北京:科學技術文獻出版社,2010:182.

Clinical Value of Trimester Ultrasound Screening for Abnormal Position of the Placenta Umbilical Cord Entrance

WU Xiao-feng, MA Fen, ZHOU Jiang
(The Affiliated Xiaogan Hospital, Tongji Medical College Huazhong University of Science Technology, Xiaogan 432000, China)

ObjectiveBy prenatal ultrasound the placenta in abnormal fetal umbilical cord entry position can be found, especially the sail shape prior fetal placenta merge prior blood vessels, our aim is to take effective measures and avoid the misdiagnose which increase the case fatality rate and the dangerous of children in perinatal period.MethodsTo look in our hospital 1876 cases of pregnant women in normal fetus inspection, especially the connection between fetus umbilical cord roots and the its placenta,fetus umbilical cord blood umbilical cord root tube direction and the direction of branch, number, and all pregnant women Uterine Cervical with blood vessels through prenatal ultrasound.ResultsIn 1876 cases 99 cases (5.2%) were found with abnormal umbilical cord entry. 95 cases (5.1%) were found with Marginal placenta umbilical cord entry , 4 cases (0.2%) were observed with the Sail placenta,in which 1 case of placenta merge the central type of placenta previa sai and 2 cases of placenta merge vascular front sails,Another 1 case of twins yifan of the placenta,4 cases of sail shape line 3 cases of late pregnancy to cesarean section in the placenta, baby alive, 1 case by vaginal delivery dead baby. In addition to the loss of 5 cases, all cases were confirmed by the postpartum.ConclusionThe middle pregnancy is the best time to observe the connection relation between ultrasound fetal umbilical cord roots and placental location, in which it can improve the fetal umbilical cord entry anomaly detection, especially the sail shape plate combined vascular front detection, at last it can guide the clinical timely take effective measures to avoid adverse pregnancy outcomes, reduce perinatal mortality.

Ρrenatal; Ultrasound; Umbilical cord entry abnormal; Blood vessels in the front

R445.1；R714.43

B

1671-8194（2014）10-0029-02