別文明 蔡玉強(qiáng)*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，貴州 遵義 563003）

髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

別文明 蔡玉強(qiáng)*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，貴州 遵義 563003）

目的分析髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法收集我院在2011年4月至2013年6月住院治療的腰椎間盤突出癥患者共513例，其中采用髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)治療的單節(jié)段（L4/5）患者共43例，獲得隨訪的26例。采用回顧性分析方法，記錄患者手術(shù)前后的疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、功能障礙指數(shù)（oswesry disability index，ODI）、固定節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段的椎間活動(dòng)度（range of motion，ROM）、椎間隙高度及椎間髓核信號(hào)的變化作為療效評(píng)估。結(jié)果獲得完整隨訪的26例患者，平均隨訪時(shí)間22.4個(gè)月。與術(shù)前比較，末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分分別改善了84.9%和71.1%，固定節(jié)段的椎間活動(dòng)度減小、椎間隙高度增高（Ρ＜0.05）；頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間活動(dòng)度、椎間隙高度改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ρ＞0.05）；各椎間髓核評(píng)分變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ρ＞0.05）。結(jié)論髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)是一種治療腰椎間盤突出癥更優(yōu)越的手術(shù)方式，它的近期療效令人滿意，而且穩(wěn)定椎體的基礎(chǔ)上保留部分固定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)延緩了各節(jié)段髓核退變。

髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)；腰椎間盤突出癥；固定節(jié)段；鄰近節(jié)段

椎間盤突出癥主要是多種因素導(dǎo)致的椎間盤退變，神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)腰痛伴下肢放射痛，而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該類患者先期行保守治療，保守治療無(wú)效或髓核脫出、游離時(shí)，方行手術(shù)治療。目前有很多手術(shù)方式，所有手術(shù)目的均是摘除突出物，解除神經(jīng)根的壓迫，提高患者生活質(zhì)量。但單純髓核摘除術(shù)“空化”了椎間盤，加快椎間盤的退化，且容易出現(xiàn)椎間盤再次突出、椎間不穩(wěn)及椎間隙下降。腰椎融合內(nèi)固定術(shù)完全切除了椎間盤，并融合上下兩個(gè)椎體，解決了單純髓核摘除手術(shù)的隱患，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，由于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使固定節(jié)段承受的負(fù)荷大大減少，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，改變了鄰近節(jié)段椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)的負(fù)荷及鄰近椎間節(jié)段活動(dòng)度，加速鄰近椎間盤的退變，即鄰椎病[1]。

鑒于以上手不足，20世紀(jì)80年代Mulholland等首次提出“動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定”理念。目前動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)包括Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)、Isobar TTL動(dòng)態(tài)系統(tǒng)、Coflex棘突間動(dòng)態(tài)系統(tǒng)等。其中Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)是一種為脊柱提供了一種動(dòng)態(tài)的固定作用，保留了固定節(jié)段的部分活動(dòng)度，改變了其他運(yùn)動(dòng)節(jié)段間應(yīng)力傳導(dǎo)，從而減輕痛疼和預(yù)防鄰近節(jié)段病變的發(fā)生。鑒于該術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)將各研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月至2013年6月采用髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，男性15例，女性11例，平均年齡40（23～63歲），責(zé)任節(jié)段L4/5。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為保守治療半年以上無(wú)效的，癥狀進(jìn)行性加重的單階段椎間盤突出或脫出的患者，且臨床記錄完整并均獲得至少12個(gè)月以上隨訪的腰椎間盤突出患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ度或Ⅱ度度以上退變性或峽部不連性滑脫；②退變性側(cè)彎＞11°；③明顯骨質(zhì)疏松；④同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上節(jié)段需融合者；⑤伴有精神障礙或其他內(nèi)科嚴(yán)重疾病的患者；⑥不能獲得12個(gè)月以上隨訪的患者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻生效后，俯臥位，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。取病椎為中心的后正中入路，切開皮膚、皮下組織，顯露腰4、5椎椎板及關(guān)節(jié)突。經(jīng)C臂機(jī)透視，確認(rèn)腰4、5椎椎弓根，擴(kuò)大鉆孔，調(diào)整位置、方向滿意后，放置椎弓根螺釘，并以C臂機(jī)透視確認(rèn)。根據(jù)情況分別行單側(cè)、雙側(cè)椎板間開窗，摘除突出髓核。確認(rèn)椎管、神經(jīng)根管通暢。然后將適當(dāng)長(zhǎng)度的ΡET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘之間。收緊ΡET繩索，并予螺帽固定。術(shù)區(qū)放置一引流管，生理鹽水大量沖洗傷口，清點(diǎn)敷料、器械及腦棉無(wú)誤后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

①術(shù)后臥床休息，患部制動(dòng)；②予抗生素預(yù)防感染、制酸、止血對(duì)癥治療3 d；③定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防臥床并發(fā)癥；④術(shù)后第2天拔除引流管，并開始行康復(fù)功能鍛煉；⑤1周后予腰圍保護(hù)下可適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.4 臨床療效評(píng)估

①疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）；②功能障礙指數(shù)（oswesry disability index，ODI）。記錄術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)患者的VAS、ODI評(píng)分，并分析各時(shí)間段評(píng)分有無(wú)差異。

1.5 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)行常規(guī)腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線、CT及MRI等檢查，并測(cè)定手術(shù)前后各隨訪時(shí)間點(diǎn)固定節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間活動(dòng)度、椎間隙高度。部分患者末次隨訪時(shí)行腰椎MRI檢查，并評(píng)估椎間盤髓核改變情況（采用Woodend分級(jí)評(píng)分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SΡSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用方差分析對(duì)手術(shù)前后隨訪時(shí)的VAS、ODI評(píng)分、手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段的椎間隙高度、活動(dòng)度、髓核評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

本研究中26例患者手術(shù)均成功，無(wú)一發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1周予腰圍保護(hù)下開始下床適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)正常生活。均獲得12個(gè)月以上隨訪，隨訪時(shí)間14～34個(gè)月，平均22.4個(gè)月。

2.2 臨床療效評(píng)估

26例患者術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛等癥狀明顯緩解。與術(shù)前比較，末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分分別改善了84.9%和71.1%，Ρ＜0.05；術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)之間的VAS、ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），見表1。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

與術(shù)前比較，術(shù)后固定節(jié)段的ROM明顯減小、椎間隙高度顯著增大，均Ρ＜0.05；術(shù)后頭側(cè)鄰近節(jié)段的椎間活動(dòng)度稍增大、椎間隙高度稍降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均（Ρ＞0.05），見表2。術(shù)后各節(jié)段髓核評(píng)分改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均（Ρ＞0.05），見表3。典型病例相關(guān)影響學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后的VAS、ODI評(píng)分結(jié)果（n=26，

表1 患者術(shù)前及術(shù)后的VAS、ODI評(píng)分結(jié)果（n=26，

注：*與術(shù)前比較，Ρ＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后12個(gè)月 末次隨訪 Ρ值VAS 7.54±2.11 1.23±1.13* 1.15±1.04* ＜0.05 ODI 58.43±16.52 13.01±10.02* 11.04±9.34* ＜0.05

表2 固定節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間隙高度及椎間活動(dòng)度（n=26，）

表2 固定節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間隙高度及椎間活動(dòng)度（n=26，）

注：*與術(shù)前比較，Ρ＜0.05

椎間活動(dòng)度ROM(°)固定節(jié)段 頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間隙高度(mm)椎間隙高度(mm)椎間活動(dòng)度ROM(°)術(shù)前 9.87±2.01 6.54±2.76 10.89±1.61 4.68±1.76術(shù)后12個(gè)月 12.34±2.54* 2.87±1.3* 10.65±1.48 5.24±1.97末次隨訪 12.42±2.34* 2.94±1.18* 10.54±1.24 5.67±2.10Ρ＜0.05 Ρ＜0.05 Ρ＞0.05 Ρ＞0.05

表3 固定節(jié)段及頭側(cè)鄰近節(jié)段手術(shù)前后髓核信號(hào)評(píng)分

圖1 患者男性，44歲，腰痛伴左下肢放射痛1+年，術(shù)前行腰椎椎間盤MRI

3 討 論

3.1 臨床療效

動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)相比單純髓核摘除術(shù)及腰椎融合術(shù)，它通過(guò)單純髓核摘除+動(dòng)態(tài)內(nèi)固定，一方面摘除了突出髓核，解除了神經(jīng)的壓迫因素，緩解患者癥狀，另一方面恢復(fù)了椎間隙高度，維持脊柱正常次序；同時(shí)在固定相鄰兩椎體基礎(chǔ)上，保持固定節(jié)段部分活動(dòng)功能，減輕了對(duì)鄰近節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷及活動(dòng)幅度的負(fù)擔(dān)。自從1994年Dynesys投入臨床使用以來(lái)，在這20年間，國(guó)內(nèi)外已開始普遍使用，同時(shí)也有大量研究報(bào)道證實(shí)了相關(guān)的臨床療效。國(guó)內(nèi)凌超等[2]采用Dynesys治療27例腰椎退變性疾病，隨訪平均19.7個(gè)月，研究表明術(shù)后患者VAS評(píng)分由7.03降至1，Ρ＜0.01，ODI指數(shù)56.49%降至10.02%，Ρ＜0.01，統(tǒng)計(jì)學(xué)均明顯有意義。Nohara等[3]對(duì)比Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定和傳統(tǒng)釘棒內(nèi)固定對(duì)腰椎各節(jié)段活動(dòng)度影響的差異，結(jié)果顯示Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定組的固定節(jié)段及鄰近節(jié)段活動(dòng)度接近正常，而傳統(tǒng)釘棒內(nèi)固定組的固定節(jié)段活動(dòng)度消失，鄰近節(jié)段活動(dòng)度明顯增加。Ρutzier等[4]比較了髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定和單純髓核摘除術(shù)的臨床療效差異，發(fā)現(xiàn)在3個(gè)月后隨訪時(shí)，兩組均VAS、ODI評(píng)分明顯降低，但單純髓核摘除組在后期隨訪中VAS、ODI均有所增加，且Dynesys動(dòng)態(tài)固定組未發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段及鄰近節(jié)段的椎間盤進(jìn)一步退變，而單純髓核摘除組有加速固定節(jié)段及鄰近節(jié)段的椎間盤退變的跡象。在正常髓核細(xì)胞間質(zhì)中含大量糖胺聚糖，它對(duì)椎間盤的形態(tài)學(xué)及力學(xué)方面起重要作用。Ciavarro等[5]采用延遲釓增強(qiáng)MRI測(cè)定Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)后的椎間盤糖胺聚糖含量，結(jié)果顯示術(shù)后固定節(jié)段、鄰近節(jié)段的椎間盤內(nèi)糖胺聚糖含量較術(shù)前均有增加，且術(shù)后第24個(gè)月糖胺聚糖含量高于術(shù)后第6個(gè)月，表明Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定能延緩椎間盤的退變，且同時(shí)促進(jìn)病變椎間盤的修復(fù)再生。

本研究中，比較患者手術(shù)前后的VAS、ODI評(píng)分，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯改善（Ρ＜0.05），表明了髓核摘除+Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的療效肯定。手術(shù)固定節(jié)段椎間隙高度術(shù)后較術(shù)前顯著擴(kuò)大（Ρ＜0.05），椎間活動(dòng)度由6.54降到2.75（Ρ＜0.05），表明Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定在穩(wěn)定腰椎的基礎(chǔ)上保留了椎間的部分活動(dòng)度。手術(shù)前后的頭側(cè)鄰近節(jié)段的ROM、椎間隙高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），表明其有效減少了對(duì)鄰近節(jié)段的影響。比較手術(shù)前后各節(jié)段的髓核評(píng)分，結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ρ＞0.05），且固定節(jié)段髓核評(píng)分稍降低，表明該手術(shù)方式促進(jìn)了固定節(jié)段的髓核的修復(fù)，延緩了鄰近節(jié)段的退變。

3.2 并發(fā)癥

目前針對(duì)Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，分為置入物有關(guān)并發(fā)癥、非置入物有關(guān)并發(fā)癥。其中置入物相關(guān)的并發(fā)癥主要包括：螺釘松動(dòng)、斷裂或脫位、釘?shù)厘e(cuò)位及感染等，其中螺釘松動(dòng)最為常見。Bothmann等[6]隨訪了40例行Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定后的療效、相關(guān)影像學(xué)檢查，并詳細(xì)探討分析了術(shù)后并發(fā)癥。其中7例（17.5%）螺釘松動(dòng)，1例（2.5%）釘?shù)厘e(cuò)位，術(shù)后即刻行手術(shù)翻修，1例（2.5%）術(shù)后21個(gè)月出現(xiàn)螺釘斷裂，行內(nèi)固定取出術(shù)。本組研究中所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂以及釘?shù)厘e(cuò)位等與置入物相關(guān)的并發(fā)癥，亦無(wú)術(shù)后硬脊膜損傷、切口感染等非置入物并發(fā)癥。

總體而言，本組研究雖然獲得了良好的臨床療效，但亦有不足。首先，本組研究樣本數(shù)較少，這與患者能否滿足研究及隨訪要求有關(guān)。其次，納入標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，主要為單節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者。再次，本次研究隨訪時(shí)間較短，與一些長(zhǎng)期隨訪文獻(xiàn)報(bào)道相比仍有差距。最后，因該研究中需要行術(shù)后MRI檢查，但鑒于費(fèi)用等問題，僅少部分患者末次隨訪時(shí)行MRI檢查。但最后結(jié)論相對(duì)較滿意，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確了髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定治療腰椎間盤突出的療效，為我們治療腰椎退行性疾病提供了更好的選擇。由于Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定是一種具有彈性的可屈伸裝置，臨床上使用時(shí)間尚短，相關(guān)長(zhǎng)期的臨床療效研究報(bào)告尚缺乏，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)與肯定。

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R681.5+<3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）10-0132-033 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

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