郭春艷

極低出生體重兒是指出生體質(zhì)量小于1 500 g的新生兒，由于各臟器發(fā)育不成熟，臨床上會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，易發(fā)生各種并發(fā)癥，死亡率很高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)?，F(xiàn)分析116例極低出生體重兒的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-08/2012-12在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的極低出生體重兒116例，其中男64例，女52例；出生胎齡27～35周，平均31周；出生體質(zhì)量1 000～1 499 g，平均1 216 g,于生后2 h內(nèi)入新生兒病房，住院1～81 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用兒科學(xué)》中極低出生體重兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合極低出生體重兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡大于25周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)量小于1 000 g。

1.5 調(diào)查方法 對(duì)患兒一般情況，常見(jiàn)并發(fā)癥、治療措施、住院時(shí)間、放棄率及死亡率等資料進(jìn)行采集和分析。

2 結(jié)果

2.1 主要并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

2.2 主要治療措施 見(jiàn)表2。

表1 不同胎齡間極低出生體重兒合并癥發(fā)生情況[n(%)]

表2 主要治療措施及所占比例

2.3 轉(zhuǎn)歸情況 116例極低出生體重兒治愈出院96例(82.76%)，放棄9例(7.76%)，死亡4例(3.45%)，轉(zhuǎn)院7例(6.03%)。死亡4例患兒出生胎齡分別為<28周2例，28周及30周各1例。1例因嚴(yán)重新生兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后合并肺出血，于生后第2天死亡；1例因嚴(yán)重顱內(nèi)出血，于生后第3天死亡；1例因重癥感染、敗血癥，于生后第8天死亡；1例因壞死性小腸結(jié)腸炎，于生后第16天死亡。放棄治療的9例中，6例因擔(dān)心愈后不良要求放棄治療，另3例因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療，住院時(shí)間1～26 d，平均(6.12±4.78)d。治愈者平均住院時(shí)間(41.47±21.98)d。

3 討論

極低出生體重兒，由于其各臟器發(fā)育不成熟，并發(fā)癥多，死亡率高，存活者后遺癥的發(fā)生率亦較高，故一直是新生兒救治的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)[2]。近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，肺表面活性物質(zhì)及機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的極低出生體重兒得到救治，存活率不斷提高。國(guó)外有報(bào)道,極低出生體重兒的存活率達(dá)93%[3]。本組資料顯示，極低出生體重兒的治愈率為82.76%，與許麗萍等[4]報(bào)道的81.6%大致相同。本組資料顯示，并發(fā)癥主要集中在30周以下，30周后明顯減少，至34周后基本很少發(fā)生；位于前5位的并發(fā)癥分別為：呼吸暫停、肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、貧血、敗血癥。原因主要考慮：早產(chǎn)呼吸中樞及肺發(fā)育不成熟、呼吸肌驅(qū)動(dòng)能力差、免疫功能不健全、紅細(xì)胞壽命短等綜合因素有關(guān)。這與顧蔚蓉等[5]報(bào)道亦大致相同。

呼吸管理和救治：(1)新生兒呼吸窘迫綜合征:由于極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟，新生兒呼吸窘迫綜合征是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)生后有呼吸困難、呻吟的患兒，立即行床旁胸片檢查，診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征者經(jīng)家屬同意立即給予肺表面活性物質(zhì)，每次100～200 mg/kg，必要時(shí)可再次給藥。輕者，可給藥后吸氧觀察；胸片Ⅱ～Ⅲ級(jí)者，可肺表面活性物質(zhì)+鼻塞式CPAP或肺表面活性物質(zhì)+第3代SiPAP新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，即給藥后拔管予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)觀察；重者(胸片Ⅳ級(jí))予肺表面活性物質(zhì)+機(jī)械通氣，給藥后密切監(jiān)測(cè)血?dú)饧把躏柡投龋S時(shí)調(diào)整參數(shù)，注意肺順應(yīng)性改善后動(dòng)脈導(dǎo)管開放和肺出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生。(2)新生兒肺炎：由上述可見(jiàn)，極低出生體重兒新生兒肺炎發(fā)病率較高，除積極應(yīng)用抗生素抗感染外，對(duì)生后呼吸困難較明顯、血?dú)猗蛐秃粑ソ哒?，或單純吸氧、氧濃度達(dá)到40%，氧飽和度仍未得到改善者，視病情輕重給予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，嚴(yán)重者給予機(jī)械通氣。(3)呼吸暫停：由于極低出生體重兒呼吸中樞發(fā)育不成熟、呼吸肌驅(qū)動(dòng)能力差，呼吸暫停發(fā)生率極高，本組資料占53.3%。治療上，首先觸覺(jué)刺激；其次低流量吸氧；無(wú)效者，給予藥物治療(氨茶堿)，首劑4～6 mg/kg,后1.25 mg/kg維持，給藥次數(shù)據(jù)具體情況而定，多數(shù)每日2次；重者(頻繁呼吸暫停)，可予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，甚至機(jī)械通氣。治療中體會(huì)到第3代SiPAP新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的應(yīng)用，明顯減少了機(jī)械通氣的應(yīng)用，從而減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。本組病例支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率僅占5.2%，低于其他醫(yī)院的報(bào)道[6]。

循環(huán)管理和救治：(1)動(dòng)脈導(dǎo)管開放：動(dòng)脈導(dǎo)管開放是極低出生體重兒常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于生后2～4 d，往往對(duì)肺功能、全身血液灌注及心、腦、腎等功能有嚴(yán)重影響，臨床應(yīng)積極處置。本院在治療上除適當(dāng)限制液體入量外，主要應(yīng)用布洛芬關(guān)閉導(dǎo)管，5 mg/(kg·d)，連續(xù)3 d，首劑倍量,有效率73.4%。對(duì)效果不顯效者，可予第2個(gè)療程，總有效率89.9%。(2)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓：發(fā)病率不高，共5例，占4.3%，但病情重、病死率很高，臨床要積極認(rèn)證，治療上除嚴(yán)格限制液體入量外，本院主要采用純氧、高頻通氣(呼吸頻率80～120次/分)、維持血?dú)庀鄬?duì)呼堿，而并未采用藥物治療。效果比較理想，無(wú)一例死亡。

消化管理和救治：(1)喂養(yǎng)不耐受：由于極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不成熟，常出現(xiàn)殘留奶、膽汁樣物、咖啡樣物、腹脹等，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)保證液體及熱卡供給，病情允許輔以微量喂養(yǎng)，促進(jìn)胃腸發(fā)育、維護(hù)胃腸功能，以利盡早經(jīng)口喂養(yǎng)。(2)壞死性小腸結(jié)腸炎：本組病例壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率較低，共發(fā)生3例，癥狀有狀態(tài)差、腹脹明顯、嘔吐、血便、腸鳴音減弱或消失，經(jīng)積極抗炎、對(duì)癥禁食、胃腸減壓，同時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)等內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)2例，另1例不治死亡。禁食7～14 d，癥狀消失后試開奶，逐漸增加奶量，如不耐受，繼續(xù)禁食；抗生素選用3代頭孢菌素，并輔以靜脈丙種球蛋白增強(qiáng)機(jī)體免疫力及小劑量多巴胺2～3 μg/(kg·min)，改善胃腸循環(huán)。

顱內(nèi)出血的預(yù)防和救治：本組病例顱內(nèi)出血共13例，以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，主要靠頭顱彩超及磁共振診斷，輕者無(wú)明顯癥狀，重者表現(xiàn)為頻繁呼吸暫停、狀態(tài)差、吸吮差等，治療上以鎮(zhèn)靜、對(duì)癥止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞為主。嚴(yán)重出血合并腦積水者予頭顱彩超監(jiān)測(cè)下連續(xù)腰穿放腦脊液治療，效果比較理想。

貧血的管理及救治：極低出生體重兒貧血發(fā)生率較高，本組病例為61%，如不及時(shí)處理，可影響生長(zhǎng)發(fā)育、增加感染概率，預(yù)防上主要減少醫(yī)療采血、避免感染，治療上由于促紅細(xì)胞生成素費(fèi)用較昂貴、且不能避免輸血[7]，故仍以輸血為主要治療手段，但輸血一定要嚴(yán)格掌握輸血指征。由于管理嚴(yán)格，無(wú)輸血反應(yīng)發(fā)生。

感染的防治：隨著肺表面活性物質(zhì)及機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，感染已逐漸取代肺發(fā)育不成熟所致的新生兒呼吸窘迫綜合征，成為極低出生體重兒的最主要致死原因，且表現(xiàn)不典型，往往僅表現(xiàn)為：吸吮差、膚色暗、皮膚花紋、反應(yīng)低、呼吸暫停、皮膚彈性差等，但病情進(jìn)展卻較快，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入休克狀態(tài)，必須密切監(jiān)測(cè)感染征象及指標(biāo)，及時(shí)處理。本科一般1周監(jiān)測(cè)1次血常規(guī)、1次血生化及C反應(yīng)蛋白，到新生兒晚期2周監(jiān)測(cè)1次，但病情變化隨時(shí)監(jiān)測(cè)。這也時(shí)刻提醒消毒隔離的重要性，因此在工作中警鐘長(zhǎng)鳴，嚴(yán)格消毒隔離及無(wú)菌操作制度，尤其重視手衛(wèi)生和空氣凈化。

營(yíng)養(yǎng)的管理：包括維持血糖在正常范圍、保證液體及熱卡供給、維持水、電解質(zhì)平衡，是極低出生體重兒治療的重要環(huán)節(jié)，是其生存和健康成長(zhǎng)的基礎(chǔ)。由于極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不成熟，往往生后早期喂養(yǎng)不耐受、奶量少、增長(zhǎng)慢，單純胃腸喂養(yǎng)不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，因此，靜脈營(yíng)養(yǎng)在極低出生體重兒早期能量供給和營(yíng)養(yǎng)支持方面起著重要輔助作用，每天根據(jù)患兒的具體情況(包括體質(zhì)量、離子、日齡等)精確計(jì)算液體及熱卡的入量，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。但長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致感染、膽汁淤積、靜脈炎等并發(fā)癥，必須盡早、盡快完成完全或部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)到完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡。本科采取的措施為：盡早開奶，能吸吮者經(jīng)口，不能吸吮者鼻飼；耐受差者，給予微量喂養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道成熟；且盡量母乳喂養(yǎng)。

極低出生體重兒是一個(gè)特殊群體，以上是本院近幾年在治療中的一點(diǎn)體會(huì)和心得，但與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)水平相比，仍存在較大差距，尤其在系統(tǒng)管理及遠(yuǎn)期愈后隨訪方面，今后有待進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)。

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