王雅君

大葉性肺炎是指累及一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段的肺泡炎癥。它的發(fā)病率正在逐年升高，特別是近幾年呈現(xiàn)小范圍的流行。由于患兒入院時(shí)高熱不退、咳嗽劇烈，很難在短期迅速控制癥狀；加之患兒病情恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較昂貴，因此它已成為兒科醫(yī)生面臨的一大難題。本研究合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)癥狀的控制、病情的恢復(fù)有明顯的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-02/2013-01錦州市婦嬰醫(yī)院呼吸科住院的大葉性肺炎患兒38例。其中男23例，女15例；年齡11個(gè)月至10歲，采用抽簽法分為觀察組20例和對(duì)照組18例。觀察組中男14例，女6例；年齡(6.0±0.5)歲。對(duì)照組中男13例，女5例；年齡(7.0±0.2)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀。(2)肺部X線或CT呈肺葉或節(jié)段性大片狀密度增高或肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性改變[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡0.5～10歲；(3)征求患兒家屬同意并屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病程時(shí)間較長(zhǎng)，病情反復(fù)不愈；(2)肺炎累及的范圍較大，胸腔積液量較多；(3)出現(xiàn)肺外其他并發(fā)癥，如：心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害等；(4)入院前使用過激素或免疫調(diào)節(jié)劑者；(5)患有肺結(jié)核、原發(fā)性免疫缺陷病、嚴(yán)重的其他器質(zhì)性疾病和其他呼吸道疾病。

1.5 治療方法 兩組患兒均常規(guī)給予聯(lián)合抗炎及平喘、止咳、霧化等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組加用地塞米松0.2～0.3 mg/(kg·d)，靜脈注射，療程3～5 d(一般狀態(tài)佳，胸片改變范圍較小的患兒應(yīng)用3 d；臨床癥狀較重，胸片改變明顯或合并出現(xiàn)胸腔積液、肺不張的應(yīng)用5 d)。

1.6 觀察指標(biāo) (1)患兒發(fā)熱消退的時(shí)間；(2)患兒咳嗽緩解的時(shí)間；(3)肺部啰音消失的時(shí)間；(4)胸片片影消散的時(shí)間。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(自擬) (1)顯效：發(fā)熱消退，咳嗽減輕，肺部啰音消失，片影逐漸消散；(2)有效：發(fā)熱可控制，停用激素后發(fā)熱復(fù)現(xiàn)，咳嗽減輕不明顯，啰音及片影消散慢；(3)無效：發(fā)熱持續(xù)存在，咳嗽逐漸加重，肺部聽診呼吸音減弱，片影逐漸擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)胸腔積液。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

表1結(jié)果說明，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療期間發(fā)熱及咳嗽的緩解時(shí)間，肺部啰音消失的時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組發(fā)熱及咳嗽緩解時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間比較

表2結(jié)果說明，觀察組發(fā)熱及咳嗽的緩解時(shí)間，肺部啰音消失的時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

既往人們普遍認(rèn)為大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌感染所引起。但近年來，越來越多的研究證實(shí)：兒童的大葉性肺炎的病原正在發(fā)生變化，病毒(流感病毒、柯薩奇病毒等)、肺炎支原體和副流感嗜血桿菌成為兒童大葉性肺炎的主要病原[2]。因此，現(xiàn)在認(rèn)為大葉性肺炎的成因已不同于過去。目前認(rèn)為兒童大葉性肺炎的成因主要有兩個(gè)方面。一方面病原菌的直接侵襲，造成的組織破壞；另一方面入侵的病原菌引起的變態(tài)反應(yīng)(當(dāng)病原入侵下呼吸道后，激活了巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞，刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，釋放一系列細(xì)胞因子及趨化因子[3]，以驅(qū)除病原菌。當(dāng)這種炎癥反應(yīng)失衡，就會(huì)造成不失當(dāng)或過度地釋放內(nèi)源性炎癥因子而對(duì)宿主造成傷害)。這也是為什么在臨床治療中單純應(yīng)用抗生素治療大葉性肺炎效果不理想的原因。

近年來，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究證實(shí)：短期應(yīng)用激素抑制過強(qiáng)的炎性反應(yīng)，早控制病情，已成為小兒肺炎治療中應(yīng)用激素的最新適應(yīng)證[4，5]。這可能因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎作用：在炎癥早期可以減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，在后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生。同時(shí)它還可以降低多種促炎酶類的表達(dá)，減少其炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而下調(diào)炎癥反應(yīng)[6]。

本研究結(jié)果顯示，在治療大葉性肺炎時(shí)給予抗生素的同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，能很快地控制體溫，減輕中毒癥狀，促進(jìn)炎癥的吸收，縮短住院時(shí)間，效果顯著，未發(fā)現(xiàn)因應(yīng)用激素所致的不良反應(yīng)。但關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)機(jī)、劑量、療程，目前均無一致性意見，尚需更多的資料和雙盲隨機(jī)對(duì)照的研究證實(shí)。

[1] 李江峰.106例嬰幼兒與年長(zhǎng)兒大葉性肺炎的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(2)：332.

[2] 鄭茂，楊嵐.4430例兒童大葉性肺炎的臨床分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，34(3)：383-386.

[3] Endeman H，Meijvis SC，Rijkers GT，et al.Systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J，2011，37(6)：1431-1438.

[4] Wagner HN Jr，Bennett IL Jr，Lasagna L，et al.The effect of hydrocortisone upon the course of pneumococcal pneumonia treated with penicillin[J].Bull Johns Hopkins Hosp，1956，98(3)：197-215.

[5] Fernández-Serrano S，Dorca J，Garcia-Vidal C，et al.Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia：a randomized controlled trial[J].Crit Care，2011，15(2)：R96.

[6] Franchimont D，Martens H，Hagelstein MT，et al.Tumor necrosis factor alpha decreases，and interleukin-10 increases，the sensitivity of human monocytes to dexamethasone：potential regulation of the glucocorticoid receptor[J].J Clin Endocrinol Metab，1999，84(8)：2834-2839.