王秀會(huì)王喆

（1.上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，大連，116011）

應(yīng)用 T 型接骨板治療以內(nèi)踝后丘為主的pilon 骨折

王秀會(huì)1*王喆2

（1.上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海 201318；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，大連，116011）

背景：在踝關(guān)節(jié) pilon 骨折中，波及踝內(nèi)后丘骨折塊的較多見，而且骨塊極不穩(wěn)定。以往使用非手術(shù)石膏固定或者空心釘固定的病例易發(fā)生后期移位。

目的：探討 T 型接骨板在治療以內(nèi)后踝骨折為主要損傷的 pilon 骨折的臨床效果。

方法：2009 年 1 月 至 2013 年 12 月，采用 T 型鎖定接骨 板 治 療合并內(nèi)踝后丘 及 后 踝損傷的 pilon 骨折 17 例，男 8 例，女 9例，年齡 28～67 歲 ，平 均 52.3 歲。11 例 傷后 6 h 內(nèi) 手 術(shù)，6 例 傷 后 4 d 手 術(shù) ，采 用踝 關(guān) 節(jié)后側(cè) 雙 入路。 術(shù) 后采用 AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果：17例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均14個(gè)月。切口均正常愈合，X線下骨折愈合開始時(shí)間6～10周，平均 7 周。術(shù)后 1 年 AOFAS 踝-后足評(píng)分平均 92.6 分。

結(jié)論：對(duì)主要以內(nèi)后踝 損 傷的 pilon 骨 折 ，使用 T 型接骨板固定 可 以 有效防止內(nèi)踝后丘骨折 固 定的再移位，起 到應(yīng)力遮擋的作用，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可早期鍛煉，是治療合并內(nèi)踝后丘及后踝損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的一種有效方法。

T型接骨板；內(nèi)后踝；pilon骨折

Background:In pilon fracture of malleolus,posterior colliculus of medial malleolus is mostly interfered,and bone shards are extremely unstable.Postoperative displacement is often found after plaster fixation or cannulated scew fixation.

Objective:To explore the clinical effect of T-shaped plate in the treatment of pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolous and posterior malleolus injuries.

Methods:From January 2009 to December 2013,17 patients with pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolous and posterior malleolus injuries underwent surgical treatment by implanting T-shaped locking plates through bilateral malleolus approaches.There were 8 males and 9 females with a mean age of 52.3 years(range,28-67 years).Of them,11 cases were treated within 6 h after trauma and 6 cases in 4d after trauma.American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot(AOFAS-AH)score was used to evaluate functions of ankle after operation.

Results:All the 17 patients were followed-up for 14 months on average(range,3-24 months).All incisions were normallyhealed.The injured bone began to be healed from 6-10 weeks postopeartively by X-ray.The mean AOFAS-AH score was 92.6 points one year after surgery.

Conclusions:The internal fixation with T-shaped plate can effectively prevent from the re-displacement of medial malleolus posterior colliculus in the treatment of pilon fracture combined with posterior malleolus injuries,which shows the stressshielding reaction and definitely reduces the risk of traumatic arthritis.

近年來(lái)，涉及內(nèi)踝后丘及后踝損傷的踝部骨折時(shí)常被報(bào)道。此種類型骨折屬于特殊的踝關(guān)節(jié)骨折，無(wú)法按照現(xiàn)有的Lange-Hansen分型來(lái)解釋，治療手段多樣。2009～2013年我院對(duì)涉及內(nèi)踝后丘及后踝的踝部骨折采用T型接骨板治療，取得了較好的效果。

1 .資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者 17 例，男 8 例 ，女 9 例，年齡 28～67 歲，平均52.3歲；均為單側(cè)三踝骨折﹙閉合性損傷﹚；左側(cè)6例，右側(cè)11例；致傷原因：滑倒6例，踏空或走路扭傷11例。所有患者均急診行手法初步復(fù)位，術(shù)前予跟骨牽引或用支具固定及冰敷。本組病例受傷至手術(shù)時(shí)間為 2 h～4 d，平均 1.5 d；所有患者均在腫脹非高峰期或減退后無(wú)手術(shù)禁忌證下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外或全身麻醉，患者取俯臥位，充氣止血帶下手術(shù)。小腿遠(yuǎn)端前方墊高使足自然下垂。先在腓骨后方做標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，必要時(shí)可向外側(cè)延長(zhǎng)；沿腓骨長(zhǎng)短肌與足 長(zhǎng)屈肌間隙分離顯露脛骨遠(yuǎn)端后表面，注意避開腓腸神經(jīng)。

脛骨后唇大致分為后踝骨塊和內(nèi)踝后丘，前者相對(duì)完整，后者骨折線向內(nèi)可延伸至內(nèi)踝前方，復(fù)位時(shí)輔助內(nèi)踝后側(cè)斜弧形切口應(yīng)注意：①若后踝骨折塊較小，僅位于后外側(cè)則采用外踝-后踝-內(nèi)踝方式進(jìn)行復(fù)位；②若后踝骨折塊較大，越過(guò)跟腱中線則采用后踝-外踝-內(nèi)踝順序復(fù)位。復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定后踝骨塊和內(nèi)踝后丘骨折塊，再將T形接骨板（塑形或者不塑形）置于脛骨遠(yuǎn)端后踝骨折塊及內(nèi)踝后丘骨折塊之上，首先在接骨板的滑動(dòng)孔使用1枚普通釘加壓固定，在其余鎖定釘孔安裝鎖定釘。內(nèi)踝后丘采用經(jīng)皮置入技術(shù)旋入2枚空心拉力螺釘固定（注意螺釘尾部位置勿激惹踝管位置組織），利用T型接骨板的螺釘加壓和T型兩翼角的壓迫作用使后踝骨折復(fù)位固定，同時(shí)對(duì)內(nèi)踝后丘起到“遮擋作用”。腓骨遠(yuǎn)端用解剖接骨板固定，術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視見位置良好后，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位支具制動(dòng)1周，術(shù)后次日可開始足趾主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第3日在康復(fù)師指導(dǎo)下開始15°內(nèi)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉；患者6周后允許部分負(fù)重，約3個(gè)月后完全負(fù)重行走。

踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況參照Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨訪至少 1 年，采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)﹙AOFAS﹚踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

17例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均14個(gè)月。1例出現(xiàn)外側(cè)切口表皮下積液，換藥處理后愈合，其余切口均Ⅰ期愈合；內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，骨折愈合時(shí)間6～10周，平均7周。術(shù)后1年AOFAS踝-后足評(píng)分平均92.6分。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

CT檢查顯示，本組的內(nèi)踝后丘近端為尖端朝向外側(cè)的三角形狀，且同時(shí)合并后踝骨折，由于內(nèi)踝后丘為踝管的內(nèi)側(cè)壁組成，踝管內(nèi)有重要血管和神經(jīng)及肌腱的存在，故內(nèi)踝后丘只能考慮選用刺激小、激惹少的空心拉力螺釘或者克氏針固定處理。但是本組病例CT表現(xiàn)皆合并有脛骨后唇的后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨折，由于同時(shí)存在內(nèi)外獨(dú)立骨折塊，先復(fù)位內(nèi)踝后丘骨折，則存在不易復(fù)位及復(fù)位后臨時(shí)固定不易保持的問(wèn)題，結(jié)果會(huì)使后丘骨折移位及無(wú)法保持復(fù)位后的穩(wěn)定。筆者在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，若后踝骨折塊較小僅位于后外側(cè)，則通過(guò)外踝-后踝-內(nèi)踝后丘的復(fù)位順序進(jìn)行，通過(guò)外踝復(fù)合體的耦合作用穩(wěn)定后踝骨折。若后踝骨折較大，先固定外踝會(huì)出現(xiàn)后踝復(fù)位困難，松解外踝接骨板后可正常復(fù)位。分析原因可能是由于下脛腓聯(lián)合后韌帶完整，在外踝接骨板螺釘緊固的情況下會(huì)造成韌帶張力變大，其所附著的后踝骨折被牽拉所致。

后踝內(nèi)固定物傳統(tǒng)采用空心拉力螺釘或T型接骨板，螺釘有創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織激惹少等優(yōu)點(diǎn)；但對(duì)本組病例會(huì)存在固定強(qiáng)度不夠，術(shù)中及術(shù)后骨折易移位，術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間石膏固定造成關(guān)節(jié)功能障礙等情況。T型接骨板對(duì)于單純后踝骨折效果較佳；但本組病例是合并內(nèi)踝后丘和后踝骨折同時(shí)存在的情況，由于后丘骨折塊為踝管的一部分組成，踝管內(nèi)有眾多的神經(jīng)血管和肌腱通過(guò)，內(nèi)固定只能選擇螺釘，而且置釘位置通常只能在踝管外側(cè)狹長(zhǎng)的極其有限的范圍內(nèi)，容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，因此無(wú)法保持螺釘固定后的骨折塊的穩(wěn)定性；解剖學(xué)研究已證實(shí)，三角韌帶深層附著在內(nèi)踝后丘和丘間溝，是維持踝關(guān)節(jié) 內(nèi) 側(cè) 穩(wěn) 定 性 的 重 要 結(jié) 構(gòu)[3]。 Gardner 等[4]在 臨 床MRI中發(fā)現(xiàn)，同樣特殊類型的骨折7例，內(nèi)側(cè)三角韌帶無(wú)一例受損。由此可見，內(nèi)踝后丘骨塊的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。van den Bekerom 等[5]回顧了過(guò)去二十年間常用四大數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有關(guān)后踝的研究后認(rèn)為，恢復(fù)內(nèi)外踝結(jié)構(gòu)的完整和對(duì)距骨的限制，對(duì)提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。因?yàn)閷?dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的決定性因素，可能在于關(guān)節(jié)面承受應(yīng)力增加的時(shí)間和涉及的軟骨范圍，尤其是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力，這對(duì)于軟骨來(lái)說(shuō)，比正常的關(guān)節(jié)表面接觸應(yīng)力增加更有害。研究還發(fā)現(xiàn)，后踝骨折會(huì)使關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布趨向偏前偏內(nèi)，使原本不負(fù)重的關(guān)節(jié)軟骨承受的應(yīng)力增加；即便是完全解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，踝關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布也無(wú)法恢復(fù)到傷前狀態(tài),因此，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和穩(wěn)定日益受到重視。本組病例證明對(duì)于合并內(nèi)踝后丘及后踝損傷的 pilon 骨折，其內(nèi)踝后丘骨折塊復(fù)位后如何防止再次移位極為重要。本組中CT可見內(nèi)踝后丘及后踝骨折為獨(dú)立骨折塊，如果按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行內(nèi)踝空心螺釘固定其強(qiáng)度難以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，內(nèi)踝后丘骨折塊易旋轉(zhuǎn)移位，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。由于踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)都有相似的三柱形態(tài)性，故筆者借鑒橈骨遠(yuǎn)端骨折的處理采用T型接骨板來(lái)治療內(nèi)踝后丘及后踝骨折，以加強(qiáng)內(nèi)后踝骨折快的穩(wěn)定性。

圖1 患者，女，25歲，走樓梯踏空摔倒損傷

幾點(diǎn)治療體會(huì)如下。①適應(yīng)證：臨床上對(duì)于后踝骨折的手術(shù)處理一般遵循的習(xí)慣是骨塊>脛骨關(guān)節(jié)面前 后 徑的 1/4，骨 塊前 后 分離 或 者上 下 移位 >2 mm。本組病例遵循的適應(yīng)證是：后踝骨塊聯(lián)及內(nèi)踝后丘，即便無(wú)移位，也實(shí)施手術(shù)治療，這是因?yàn)榇朔N骨折屬于極不穩(wěn)定，②內(nèi)踝后丘的解剖特點(diǎn)：內(nèi)踝后丘是踝管的組成部分，遠(yuǎn)端有脛距后韌帶（三角韌帶的組成部分）相連，踝管內(nèi)有脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)靜脈及脛后神經(jīng)通過(guò)，固定后丘的空心螺釘一般不超過(guò)2枚，而且注意避免對(duì)踝管內(nèi)容物的“侵?jǐn)_”。③手術(shù)中復(fù)位的順序（先期病例采用先復(fù)位外踝，但由于下脛腓聯(lián)合韌帶未損傷，接骨板固定后導(dǎo)致后踝骨塊復(fù)位困難）：對(duì)下脛腓聯(lián)合未損傷的病例，可先復(fù)位后踝、再?gòu)?fù)位外踝、最后內(nèi)踝后丘。本組病例未出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合全損傷，分析是由于損傷時(shí)合并的屬于外旋損傷類型。④選用T型接骨板的原因：本組病例所選接骨板系國(guó)產(chǎn)創(chuàng)生鎖定接骨板系列，接骨板的縱向部分有一孔系滑動(dòng)孔，此孔只可用普通釘進(jìn)行固定，所用普通釘和鎖定釘直徑均為 3.5 mm。因?yàn)楹喜?nèi)踝后丘的后踝骨折是相對(duì)獨(dú)立的兩部分粉碎骨折，皆因距骨的剪切力撞擊所致，選用T型接骨板是考慮到踝關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)解剖上的相似性，所選T型接骨板較薄，可塑性較高，對(duì)軟組織剝離少，且遠(yuǎn)端的排狀設(shè)計(jì)能夠有效地固定后踝骨塊。更重要的一點(diǎn)是T型板的兩翼對(duì)于內(nèi)踝后丘骨折塊的三角形近端可有效壓擠，起到復(fù)位固定后“遮擋”作用，可以有效防止出現(xiàn)上述內(nèi)踝后丘骨折塊因螺釘在狹長(zhǎng)的范圍內(nèi)線性固定而出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)移位及類似旋后內(nèi)翻型內(nèi)踝骨折單純螺釘固定后出現(xiàn)的剪切位移。又由于T型接骨板選用鈦合金材料，較薄且生物相容性好，與跟腱摩擦小，接骨板-螺釘-骨形成一體的框架結(jié)構(gòu)[6]，鈦合金的材料與骨質(zhì)的彈性模量相近，組織相容性好，在負(fù)重過(guò)程中骨折部位會(huì)保持一種良好的刺激，引發(fā)骨痂生成[7]。⑤由于踝關(guān)節(jié)的解剖上其后踝比前踝位置低，并且T型接骨板的遠(yuǎn)端有 15°的傾角，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，接骨板的末端應(yīng)至少放置于脛距關(guān)節(jié)面的上方至少 1.5 cm 以上。

綜上所述，T型接骨板內(nèi)固定在對(duì)合并內(nèi)踝后丘的三踝骨折治療中能取得較好的療效，可以不予拔除，其長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步較多病例的觀察。

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Applying T-shaped plate to treat pilon fracture combined with posterior colliculus of medial malleolus and posterior malleolus injuries

WANG Xiuhui1*,WANG Zhe2
(1.Department of Orthopaedics,Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital,Shanghai 201318; 2.Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011,China)

T-shaped plate;medial-posterior malleolus;pilon fracture

*通信作者：王秀會(huì)，E-mail：zpyygkwxh@sina.cn