蔣逸秋吳衛(wèi)東 楊曉斐李楊丁朋石晶桂鑒超*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，南京 210006；2.吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇吳江 215200）

踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療

蔣逸秋1吳衛(wèi)東2△楊曉斐1李楊1丁朋1石晶1桂鑒超1*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，南京 210006；2.吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇吳江 215200）

背景：踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的治療一直是令關(guān)節(jié)科醫(yī)生困擾的難題，傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖然可以比較徹底的切除病變組織，但同時也有著許多缺點：創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，有的患者恢復(fù)期較長，無法進行早期功能鍛煉。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，我們嘗試利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療該病。

目的：探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的臨床療效。

方法：2007年1月至2012年1月，我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎17例。其中男10例，女7例；年齡 19～52 歲，平均 32.6 歲；左側(cè) 11例，右側(cè)6 例。術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用 AOFAS評分進行統(tǒng)計，評價臨床療效。

結(jié)果：所有患者獲得14～28個月的隨訪，未見復(fù)發(fā)病例，1例患者疼痛癥狀緩解不佳。6例主訴劇烈活動后有踝關(guān)節(jié)疼痛不適感，平時無不適。10例完全正常。所有患者均在術(shù)后1～2年行MR檢查，僅1例在檢查中見踝關(guān)節(jié)腔有少量積液，未見結(jié)節(jié)樣絨毛增生病灶。術(shù)前，術(shù)后 3、6、12 個月的 AOFAS 評分分別為 51.9±9.6、78.2±5.6、81.8±6.3、82.6±6.9，手術(shù)前、后評分具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

結(jié)論：踝關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的首選治療方法。具有治療徹底，創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但需要有較好的關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)，尤其是后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)。

滑膜炎；色素絨毛結(jié)節(jié)性；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；踝關(guān)節(jié)

Background:It is always a conundrum for orthopedics surgeons to cure pigmented villondular synovitis in ankle joint.Despite rigorous treatment effects,traditional open surgery often has some shortcomings,such as large trauma,many annoying complications and a longer recovery period.With the development of arthroscopic techniques,we use arthroscopy to treat the disease.

Objective:To explore clinical outcomes of arthroscopic operation for the pigmented villondular synovitis in ankle joint.

Methods:From January 2007 to January 2012,17 patients with pigmented villonodular synovitis in ankle joint were treated by arthroscope.There were 10 males and 7 females with a mean age of 32.6(range,19-52 years).The left ankle was affected in 11 cases and the right ankle was involved in 6 cases.Therapeutic effects and ankle function were evaluated by AOFAS score preoperatively and postoperatively.

Results:No recurrence was found during follow-up(ranged from 14 to 28 months).One patient complained that the pain still existed.Six patients complained an ankle pain after strenuous exercise,while ten people recovered to normal.The MRI examination were taken within 1 to 2 years after the operation in all patients,and only one case's result showed a little ankle joint effusion,but no nodular villous lesions were found.The AOFAS scores were 51.9±9.6,78.2±5.6,81.8±6.3 and 82.6± 6.9,respectively,before treatment,and 3,6,and 12 months after treatment.Preoperative score was significantly different from postoperative ones(P<0.05).

Conclusions:The total ankle joint synovial resection through arthroscope is the first choice to remedy the ankle joint pigmented villondular synovitis.It has the advantages of small trauma and fine efficacy.Notably,skilled arthroscopic technique is necessary in the operation,especially the posterior malleolus arthroscopic technique.

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis,PVS）是一種較為少見的關(guān)節(jié)滑膜腫瘤樣病變。1941 年由 Jaffe 命名[1]。本病有絨毛型和結(jié)節(jié)型兩個亞型。病因不明，目前認為可能與脂質(zhì)代謝紊亂、創(chuàng)傷及出血、炎癥及腫瘤有關(guān)[2]。患者多為青壯年，年齡20～40歲。本病好發(fā)于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，其次髖、跗骨間、腕、肘等關(guān)節(jié)，偶也見于滑囊和腱鞘。本病的主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及反復(fù)積液。本院自2007年以來，采用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎17例，取得了較為滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月至2012年1月，我科共治療踝關(guān)節(jié)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎17例。男10例，女7例；年齡19～52歲，平均32.6歲；左側(cè)11例，右側(cè)6例。所有患者均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹，腫脹在內(nèi)、外踝周圍最明顯，且活動后加重，6例伴有踝關(guān)節(jié)疼痛。14例患者有關(guān)節(jié)腔穿刺抽液史，關(guān)節(jié)液大多呈血性，也有呈橘黃色?；颊邿o明顯的全身癥狀，體溫正常，紅細胞沉降率正常或略快，血象也無明顯改變，類風(fēng)濕因子陰性。僅有1例患者X線片提示骨破壞區(qū)有邊界清楚的硬化緣，余患者攝片均未見明顯異常。常規(guī)術(shù)前行MR檢查，均表現(xiàn)為在T1、T2以及質(zhì)子像上關(guān)節(jié)內(nèi)低信號的結(jié)節(jié)性腫塊（圖1A）。

1.2 治療方法

采用腰麻、聯(lián)硬外麻醉或全麻，行踝關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪單，使用下肢氣囊止血帶。前方采用前內(nèi)、前外入路（圖1B、1C），必要時采用兩個附加入路。后方采用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)共軸入路（圖1D），了解病變范圍，常規(guī)鉗取部分病變組織送病理，然后使用刨刀切除全關(guān)節(jié)病變滑膜組織。必要時術(shù)中配合使用踝關(guān)節(jié)無創(chuàng)牽引。

術(shù)后常規(guī)放置關(guān)節(jié)腔引流管，無菌輔料適當加壓包扎?；贾珶o菌允許患肢部分負重行走。所有病例均未進行放射治療。

1.3 隨訪及統(tǒng)計學(xué)分析

患者術(shù)前以及術(shù)后3、6、12個月隨訪，采用AOFAS 評分進行定量分析。所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0 進行分析。所有患者術(shù)后1～2年內(nèi)行MR檢查有無復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者獲得14～28個月的隨訪，未見復(fù)發(fā)病例，1例患者疼痛癥狀緩解不佳。6例主訴劇烈活動后有踝關(guān)節(jié)疼痛不適感，平時無不適。10例完全正常。所有患者均在術(shù)后一至兩年行MR檢查，僅有1例在檢查中見踝關(guān)節(jié)腔有少量積液，未見結(jié)節(jié)樣絨毛增生病灶。

2.2 病理結(jié)果

所有患者術(shù)中均取滑膜做病理檢查。在低倍鏡下可見明顯的絨毛和結(jié)節(jié)。在高倍鏡下可見彌漫的細胞（基質(zhì)）增殖，同時伴有成纖維組織、多核巨細胞、黃瘤細胞、淋巴細胞及不等量的含鐵血黃素沉積。

2.3 AOFAS 評分結(jié)果

術(shù) 前，術(shù) 后 3、6、12個 月 的 AOFAS評 分 分別 為51.9±9.6、78.2 ±5.6、81.8± 6.3 和 82.6±6.9。 手 術(shù) 前 后AOFAS 評分具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

圖1 術(shù)前檢查及術(shù)中所見

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVS）的性質(zhì)介于炎癥和良性腫瘤之間[3]，有絨毛型和結(jié)節(jié)型兩種表現(xiàn)。本病通常發(fā)生于20～40歲成年人，多見于膝關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)[4]。PVS 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，關(guān)節(jié)穿刺血性或咖啡色液體為其診斷要點之一，但最終確診需要靠病理[5]，因此滑膜組織應(yīng)常規(guī)送病理檢查，以免誤診。

通過對本組病例的臨床療效觀察，筆者認為應(yīng)用踝節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)PVS 是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法，值得推廣。目前的研究表明PVS的病因可能與脂質(zhì)代謝紊亂、創(chuàng)傷及出血、炎癥及 腫 瘤 有 關(guān) ，大 多 數(shù) 學(xué) 者 認 為 創(chuàng) 傷 是 主 要 病 因[6]。PVS治療的目的是去除所有病變滑膜組織，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛腫脹等癥狀。對切除徹底的局限型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎可暫不考慮實施放療[7]，加強患者的隨訪觀察，盡量避免放療的副作用及增加患者的心理負擔(dān)。對于彌漫性的踝關(guān)節(jié)PVS，通常需行全關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，因此除常規(guī)做前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路外，筆者還采用踝關(guān)節(jié)后方改良共軸入路，刨除關(guān)節(jié)后室的病變滑膜。手術(shù)操作過程中需要特別注意留意鄰近的重要結(jié)構(gòu)，例如足背動脈、內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束。在避免副損傷方面，筆者的經(jīng)驗是皮膚切口一定不能過深，僅用剪頭刀切開表皮以及真皮層，隨后使用直蚊鉗做鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，最后用關(guān)節(jié)鏡鞘管鈍性穿刺，然后置入關(guān)節(jié)鏡及相關(guān)器械，實施手術(shù)。

PVS是一種容易復(fù)發(fā)的增殖性疾病。雖然從本質(zhì)上看PVS屬于良性慢性增生性疾病，病理上以關(guān)節(jié)滑膜呈大量棕黃色的絨毛狀、結(jié)節(jié)狀增生及含鐵血黃素沉著為特征，極少發(fā)生惡變[8]，但其生物學(xué)行為卻有著惡性傾向[9]，同時也不能完全排除惡變的可能。對首次復(fù)發(fā)的患者，仍可考慮選擇再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，也可獲得較好效果。而對于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需考慮進行適當?shù)姆派渲委煛Ｓ醒芯勘砻鞣暖煹男Чc疾病的發(fā)展階段有關(guān)[10]。將病變滑膜徹底切除仍然是治療PVS最可靠的方法，也是最大程度降低復(fù)發(fā)的有效方法。因此，實施手術(shù)時，術(shù)者應(yīng)注意刨削順序，勿遺漏。

相對于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯特點：①方便活檢明確診斷，并了解病變范圍，便于估計預(yù)后；②可同時處理可能同時存在的其他病變；③手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快；④療效確切；⑤術(shù)后可早期進行功能鍛煉，避免引起嚴重的關(guān)節(jié)僵直等功能障礙?；谏鲜鲈?，筆者認為，關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)應(yīng)當作為踝關(guān)節(jié)PVS的首選治療方法。

[1]Jaffe HI,Lichtenstein L,Sutro CJ,et al.Pigmented villonodular synovitis,bursitis,and tenosynovitis.Arch Pathol, 1941,31:731-765.

[2]Brien EW,Sacoman DM,Mirra JM.Pigmented villonodular synovitis oh the foot and ankle.Foot Ankle Int,2004,25 (12):908-913.

[3] 劉東,李棋,蔣勰,等.關(guān)節(jié)鏡下和/或切開治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效分析.中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26:518-521．

[4] 黃長明,王建雄,沈瑞群.踝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎早期診斷與治療.中國矯形外科雜志,2006,14:1134-1136.

[5]Cassier PA,Gelderblom H,Stacchiotti S,et al.Efficacy of imatinib mesylate for the treatment of locally advanced and/ or metastatic tenosynovial giant cell tumormented villonodular synovitis.Cancer,2012,118:1649-1655.

[6]Stevenson JD,Jaiswal A,Gregory JJ,et al.Diffuse pigmented villonodular synovitis(diffuse-type giant cell tumour)of the foot and ankle.Bone Joint,2013,95B:384-390.

[7]Bickels J,Isaakov J,Kollender Y,et al.Unacceptable complications following intra-articular injection of yttrium 90 in the ankle joint for diffuse pigmented villonodular synovitis.J Bone Joint Surg Am,2008,90:326-328.

[8]Sharma H,Jane MJ,Reid R.Pigmented villonodular synovitis of the foot and ankle:forty years of experience from the Scottish bone tumor registry.J Foot Ankle Surg,2006,45: 329-336.

[9]Shabat S,Kollender Y,Merimsky O,et al.The use of surgery and yttrium 90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular synovitis of large joints. Rheumatology(Oxford),2002,41:1113-1138.

[10]Griffin AM,Ferguson PC,Cattom CN,et al.Long-term outcome of the treatment of high-risk tenosynovial giant cell tumormented villonodular synovitis with radiotherapy and surgery.Cancer,2012,118:4901-4909.

Arthroscopic treatment for pigmented villonodular synovitis in ankle joint

JIANG Yiqiu1,WU Weidong2△,YANG Xiaofei1,LI Yang1,DING Peng1,SHI Jing1,GUI Jianchao1*
(1.Department of Joint Surgery,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006; 2.First People's Hospital of Wujiang City,Wujiang Jiangsu,215200,China)

Pigmented villonodular synovitis;Arthroscopic operation;Ankle joint

△共同第一作者

*通信作者：桂鑒超，E-mail:gui1997@126.com