苗旭東師永祥 吳永平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州）

帶骨性止點的同種異體跟腱肌腱移植術(shù)1例報道

苗旭東*師永祥 吳永平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州）

陳舊性跟腱斷裂的修復(fù)比較困難，尤其對于缺損大于 5 cm 的 Myerson Ⅳ處理起來更加困難，常用自體或人工韌帶修復(fù)可以獲得比較好的臨床療效。但對于一些拒絕自體肌腱移植患者，有時同種異體跟腱移植也是一個選擇[1-3]。最近我們對一位男性老年患者，采用帶骨性止點同種異體跟腱肌腱移植術(shù)進行治療，獲得了較好的近期療效。

1 臨床資料

患者，男，72歲。因跌倒摔傷致左足跟部疼痛、活動受限、行走無力1月余，于2014年3月20日入院。既往無高血壓、糖尿病病史。查體：左跟骨結(jié)節(jié)上方3 cm 處可觸及凹陷，Thompson 試驗陽性。MRI提示跟腱連續(xù)性中斷（圖1）。由于患者活動要求較高，不愿犧牲自體肌腱部分功能做肌腱移植修復(fù)，經(jīng)過與患者的充分溝通后，決定行同種異體肌腱移植術(shù)。

圖1 MRI示跟腱連續(xù)性中斷，提示跟腱斷裂

手術(shù)經(jīng)過：患者在全身麻醉后取俯臥位，術(shù)中使用止血帶，采用小腿后正中垂直切口延伸至跟骨后方的入路，充分顯露跟腱斷端。術(shù)中見殘端陳舊瘢痕組織充填，清理瘢痕組織，直至正常跟腱組織。測量跟腱缺損長度為大于 5 cm（圖 2A）。取出經(jīng)過凍干處理的同種異體肌腱，生理鹽水浸泡 30 min，修整同種異體跟腱所帶的骨塊至合適大?。▓D2B），在跟骨后側(cè)切除殘端帶后上結(jié)節(jié)骨性部分，將修正適合大小的帶骨性附著點的異體肌腱用空性導(dǎo)針固定后，透視結(jié)構(gòu)形狀均滿意后，再以 3 枚 4.5 mm 空心拉力螺紋松質(zhì)骨螺釘固定骨塊（圖 2C-2F）。用不可吸收肌腱縫線緊密縫合編織固定移植肌腱（圖2G）。徹底沖洗后負壓引流管置入，逐層縫合傷口。術(shù)后2周開始出現(xiàn)部分皮膚傷口滲液，持續(xù)不愈合，行清創(chuàng)持續(xù)負壓吸引術(shù)1周后拆除敷料。傷口未見明顯好轉(zhuǎn)（圖2H）。術(shù)后3周行傷口清創(chuàng)，局部皮瓣轉(zhuǎn)移，取大腿皮膚植皮術(shù)（圖2I）。經(jīng)過積極換藥，術(shù)后4周傷口愈合（圖3A）。術(shù)后復(fù)查X線片示螺釘及骨塊位置良好（圖3B、3C）。經(jīng)過半年隨訪，患者功能恢復(fù)滿意，能滿足日常生活和工作需求，大體觀：患者提踵有力，外觀滿意，切口愈合良好（圖3D）。

2 討論

陳舊性跟腱斷裂的臨床治療方法很多，但療效不一，尚無統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準。大多數(shù)學(xué)者認為，手術(shù)治 療 陳 舊 性 跟 腱 斷 裂 的 效 果 要 優(yōu) 于 非 手 術(shù) 治 療[4]。跟腱同種異體肌腱移植術(shù)是眾多手術(shù)方法中的一種，它具有以下優(yōu)點：來源豐富，取材方便，不破壞宿主的正常結(jié)構(gòu)；保持其原有生物結(jié)構(gòu)特性[5]。許多研究證實，同種異體肌腱移植物在膝關(guān)節(jié)重建前交叉韌帶的應(yīng)用中取得了良好的臨床療效[6]。但同種異體肌腱移植也具有潛在的并發(fā)癥，其中包括：疾病傳播、移植物斷裂、免疫反應(yīng)以及價格昂貴等，盡管經(jīng)過不斷的研究及技術(shù)改進，發(fā)生概率已經(jīng)很小，但是一旦發(fā)生將會產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。冷凍處理可以有效降低肌腱免疫原性已獲得國內(nèi)外廣泛共識。但未經(jīng)處理的同種異體肌腱在異體移植后可產(chǎn)生明顯的免 疫 排 斥 ，導(dǎo) 致 移 植 手 術(shù) 失 敗 。Peacock[7]1959 年 首次報道應(yīng)用新鮮同種異體肌腱移植，移植后由于明顯的排斥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)過不斷研究及技術(shù)改進，1983 年 Pellets等[8]報道通過深低溫冷凍處理，肌腱表面的抗原結(jié)構(gòu)被破壞，而肌腱表面的抗原結(jié)構(gòu)是肌腱抗原性的主要所在，因此可以明顯降低異體肌腱的免疫原性。深低溫冷凍的異體肌腱雖失去了代謝功能，但仍保存肌腱的基本結(jié)構(gòu)，具備重新血管化及細胞活化的條件，移植后能為逐漸血管化而發(fā)生肌腱組織的愈合，經(jīng)過不斷改建和塑性，強度不斷強化，逐步恢復(fù)組織強度滿足生理要求，臨床療效與自體肌腱移植結(jié)果相當(dāng)。Alejandro等[9]報道 1 例缺損達 10 cm 的陳舊性跟腱斷裂，應(yīng)用凍干處理的同種異體肌腱修復(fù)1年后，恢復(fù)至傷前效果。Lepow 等[10]報道 1 例缺損達 10 cm 的陳舊性跟腱斷裂患者，應(yīng)用凍干處理的同種異體肌腱修復(fù)1年后，恢復(fù)至傷前效果，但遠期療效有待進一步觀察。

圖 2 A.切除已經(jīng)攣縮變性的跟腱后，斷端缺損較大；B.修整同種異體跟腱所帶的骨塊至合適大小；C.將帶骨塊的同種異體肌腱臨時固定在跟骨上；D.“C”型臂 X 線機透視下同種異體肌腱骨塊與跟骨緊密貼合，位置良好；E.用 3 枚空心拉力螺釘將異體肌腱骨塊固定在跟骨上；F.“C”型臂 X 線機透視下螺釘將異體肌腱骨塊固定在跟骨上，螺釘及骨塊位置均良好；G.用不可吸收肌腱縫線將異體肌腱緊密縫合；H.術(shù)后3周，傷口行持續(xù)負壓吸引術(shù)后的情況；I.術(shù)后3周行局部轉(zhuǎn)移皮瓣、大腿取植皮術(shù)

圖 3 A.經(jīng)過積極換藥，術(shù)后 4 周傷口愈合；B.術(shù)后跟骨側(cè)位 X 片示骨塊和螺釘緊密對合，位置良好；C.術(shù)后跟骨軸位 X 片骨塊和螺釘緊密對合，位置良好；D.可見大體觀：患者提踵有力，外觀滿意，切口愈合良好

跟腱斷裂修復(fù)后術(shù)區(qū)皮膚感染、缺血壞死、組織粘連以及跟腱再斷裂等是常見并發(fā)癥。跟腱壞死與皮膚感染、縫合技術(shù)及術(shù)中過多的剝離腱周組織等有關(guān)。跟腱感染多發(fā)生于術(shù)后 5 周內(nèi)[11]。跟腱位置表淺，表面僅有薄層的皮膚及皮下組織覆蓋，易遭受損傷，損傷后軟組織覆蓋不佳。而跟腱斷裂以及手術(shù)創(chuàng)傷，局部炎癥反應(yīng)可進一步破壞跟腱周圍軟組織的血供。根據(jù)跟腱血管組織分布的解剖特點，應(yīng)避免采用后正中切口，采用平行跟腱內(nèi)側(cè)緣的縱行切口可減少對皮膚血供的破壞；手術(shù)過程中應(yīng)減少電刀的使用頻率，如必要術(shù)中多用銳性分離。皮膚與皮下組織應(yīng)全層切開，深筋膜下剝離，可保護皮緣血運，減少皮膚壞死發(fā)生，術(shù)中仔細、輕柔操作可將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。本例患者出現(xiàn)皮膚傷口不愈合，可能與跟腱本身創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚軟組織條件血供差，剝離廣泛，術(shù)中未用含有慶大霉素的生理鹽水浸泡、反復(fù)澆水等有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)病變范圍決定進一步的治療方案。如果病變范圍較小，跟腱組織可有效覆蓋，周圍組織血供良好，可行清創(chuàng)換藥促進組織逐步愈合；如果創(chuàng)面較大或經(jīng)過清創(chuàng)周圍軟組織不能有效覆蓋跟腱組織，可予局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。本例患者經(jīng)清創(chuàng)持續(xù)負壓吸引后傷口面積仍較大，予局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后傷口目前愈合良好。

3 存在的問題

①目前，同種異體跟腱用于修復(fù)大段缺損的臨床報道不多，尚缺乏遠期的大宗樣本的臨床觀察和隨訪。②費用較高，適用范圍有限，臨床普及應(yīng)用尚待觀察。③部分患者感覺外觀欠佳，跟腱增大、增粗，自覺與鞋后部有摩擦感，但功能尚好。隨著時間推移，瘢痕軟化，不適感逐漸消失。④異體肌腱畢竟有一定免疫原性，有一定排斥機會。隨著異體肌腱處理技術(shù)水平不斷提高和預(yù)防排異反應(yīng)的方法和藥物提高，其適應(yīng)證會不斷擴大，療效也會越來越好。

總之，當(dāng)陳舊性跟腱斷裂斷端間隙大于5 cm時，同種異體跟腱移植有時也是一種值得推薦的治療選擇。

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*通信作者：苗旭東，E-mail：mxd5172@163.com