師英梅 梁靜娟馬昕 姜建元

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040）

多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛在 外翻圍手術(shù)期中的應(yīng)用

師英梅 梁靜娟*馬昕 姜建元

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040）

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0358

目的：探討多模式鎮(zhèn)痛在 外翻矯形圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用效果。

方法：2012年3月至2012年12月我院骨科收治的 外翻行跖骨遠(yuǎn)端截骨手術(shù)患者60例，男10例，女50例，均行單足手術(shù)，將其隨機(jī)分為 A、B 兩組，每組 30 例。A 組在圍手術(shù)期接受多模式疼痛控制。B 組僅常規(guī)術(shù)后 3 d 口服塞來昔布200 mg，每日 2 次，持續(xù) 3 d。對兩組患者術(shù)后數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS）中的靜息痛、運動疼痛 評分進(jìn)行比較。

結(jié)果：A 組患者術(shù)后 24 h、48 h 的靜息疼痛評分及術(shù)后 24 h、48 h 運動疼痛評分均顯著高于 B 組（P＜0.05）。

結(jié)論： 外翻矯形圍手術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方法可以有效緩解患者的疼痛，提高患者對手術(shù)的滿意率。

多模式鎮(zhèn)痛； 外翻；療效

“多模式鎮(zhèn)痛”與“無痛病房”的理念，近年來逐步貫徹到骨科領(lǐng)域的不同部位圍手術(shù)期管理。其優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加、單一藥物用量的減少以及副作用的降低，提高對藥物的耐受性以及加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間[2,3]。本文采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法對 外翻術(shù)后疼痛效果的影響進(jìn)行觀察，評價該方法對于外翻手術(shù)療效的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年3月至2012年12月在我院骨科行外翻矯形術(shù)患者60例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲；磺胺類藥物過敏；肝腎功能不全；中風(fēng)或較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷或心絞痛病史。將所有患者隨機(jī)分為術(shù)中多模式藥物注射（muhimodal drug injection，MI）組和非多模式藥物注射（non multimodal drug injection，NMI）組。每組30例。

1.2 MI 組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案：多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛

術(shù)前疼痛宣教：與患者進(jìn)行有效溝通，讓患者了解并掌握數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS）[4]：0分表示完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受。增強(qiáng)患者無痛權(quán)利意識，轉(zhuǎn)變患者“用鎮(zhèn)痛劑易成癮”的觀念，得到患者的理解與配合。

超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前 3 d 用環(huán)氧化酶（Cox-2）抑制劑（鹽酸塞來昔布膠囊）200 mg，每日2 次，口服，提高疼痛閾值，用于術(shù)前預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛。

手術(shù)中：術(shù)中關(guān)閉傷口前行傷口周圍復(fù)合麻醉劑注射，亦稱雞尾酒注射法（cocktail injection），配方為：鹽酸羅哌卡因注射液 75 mg，復(fù)方倍他米松注射液 5 mg，混合后用生理鹽水稀釋至 20 ml。

手術(shù)后：術(shù)后 6 h 口服塞來昔布 200 mg，次日予以塞 來 昔 布 200 mg，口服，每日 2 次，維持 72 h。與患者溝通手術(shù)情況，增加信心。同時指導(dǎo)其早期功能鍛煉。

1.3 NMI 組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行疼痛宣教，同MI組，但不應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中常規(guī)關(guān)閉傷口，傷口周圍不進(jìn)行任何麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥物注射；術(shù)后予以塞來昔布膠囊200 mg，每日 2 次，持續(xù) 72 h。效果不佳者予以鹽酸嗎啡注射液 100 mg，肌內(nèi)注射。

1.4 觀察指標(biāo)

采 用 數(shù) 字 評 分 法（numerical rating scale,NRS）比 較 兩 組 患 者 術(shù) 后 24 h、48 h 靜 息 痛 和 運 動 疼 痛 的評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 11.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用配對 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

兩組患者的年齡、性別比、身高、體重等均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

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2.2 術(shù)后靜息疼痛評分比較

MI組 術(shù) 后 24 h 靜息疼痛評分顯著低 于 NMI組（4.1±0.5 vs 6.2±0.6，t=3.867，P＜0.01），而術(shù)后 48 h 靜息疼痛評分兩組基本相近，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（4.8± 0.7 vs 4.8±0.8，t=1.579，P＞0.05）。

2.3 術(shù)后運動疼痛評分比較

MI組 術(shù) 后 24 h 運動疼痛評分顯著低 于 NMI組（4.6±0.4 vs 5.6±0.6，t=1.587，P＜0.05），術(shù)后 48 h 運動疼 痛 評 分 亦 是 MI 組 顯 著 低 于 NMI 組（4.5 ± 0.5 vs 5.3±0.7，t=1.637，P＜0.05）。

3 討論

疼痛往往是 外翻患者的第一主訴，手術(shù)目的往往是為了解決疼痛問題。而且部分患者術(shù)前已經(jīng)存在由于疼痛導(dǎo)致的焦慮、煩躁心理。若鎮(zhèn)痛效果不好，會影響術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉和功能恢復(fù)，導(dǎo)致腫脹、僵硬等并發(fā)癥增加和滿意度下降。因此，盡早鎮(zhèn)痛是亟待解決的問題[3,4]。

3.1外翻術(shù)后疼痛的原因與鎮(zhèn)痛的意義

3.2 多模式鎮(zhèn)痛的藥物配備

多模式鎮(zhèn)痛，是目前圍手術(shù)期疼痛控制的重要環(huán)節(jié)。但是其藥物配比各不相同。我院的“雞尾酒”配比有一定的特點。塞來昔布是昔布類非甾體類抗炎藥，主要通過特異性抑制環(huán)Cox-2達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用[6]。塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的目的是將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術(shù)后炎癥階段。其作用機(jī)制是通過抑制Cox-2來抑制前列腺素生成，而對同工酶——環(huán)氧化酶-1（Cox-1）無抑制作用。因此，本品克服了以往非甾體類抗炎藥易引起胃腸道潰瘍、出血的缺點[7,8]。

鎮(zhèn)痛藥物的注射是多模式鎮(zhèn)痛的手段之一。術(shù)中傷口周圍“雞尾酒”藥物的局部注射包括鹽酸羅派卡因和得寶松。羅哌卡因作用機(jī)制與其他局部麻醉藥相同，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，對黏膜細(xì)胞有抗炎作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。皮下浸潤麻醉作用時間較同濃度的布比卡因長2～3 倍[8]。雖然羅哌卡因在血藥濃度過高時也可產(chǎn)生心臟毒性和神經(jīng)毒性，但比布比卡因低，而且羅哌卡因感覺-運動阻滯分離度遠(yuǎn)大于布比卡因，且清除率較高，使其更適合于鎮(zhèn)痛。得寶松（復(fù)方倍他米松）為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉的復(fù)方制劑。皮質(zhì)類固醇主要因其抗炎作用而緩解許多肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病[9]。多模式藥物注射發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用、多環(huán)節(jié)作用，提高疼痛的特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效緩解術(shù)后疼痛。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛的有效性

鎮(zhèn)痛應(yīng)貫穿于整個圍手術(shù)期。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的不同時期，處理及側(cè)重點各有所不同。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是目前最理想的圍手術(shù)期疼痛控制方法，它是指將作用機(jī)制不同、作用不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，從而降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，提高對藥物的耐受性，加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間[4,8]。

超前鎮(zhèn)痛是指任何減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏感化和（或）外周敏感化的治療，因此達(dá)到抑制或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量；換言之，即在傷害性刺激之前一段時間內(nèi)給予有效的鎮(zhèn)痛措施，以限制疼痛引起的神經(jīng)生理反應(yīng)，并維持足夠的鎮(zhèn)痛時間，阻斷長時程痛覺感應(yīng)的變化。從廣義而言，超前鎮(zhèn)痛是針對傷害性刺激在整個圍術(shù)期都使得神經(jīng)系統(tǒng)敏感化。而狹義上，超前鎮(zhèn)痛則是對手術(shù)的一小階段，如手術(shù)期間和術(shù)后一段時間內(nèi)，阻斷傷害性信息導(dǎo)致中樞敏感化作用[8]。

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[3] 宗麗麗.臨床路徑在拇外翻患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用.中國實用護(hù)理雜志,2010,26(5):31.

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*通信作者：梁靜娟，E-mail：13916569163@163.com