許晨霞，張妙蓮，鄒澤紅，何　穎，伍秋容，賴　荷，陶愛林

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東省過(guò)敏反應(yīng)與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室變態(tài)反應(yīng)研究室，廣州 510260)

變應(yīng)性鼻炎是一個(gè)全球健康問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量[1]，中重度變應(yīng)性鼻炎甚至可導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，變應(yīng)性鼻炎與哮喘是同一氣道受累的同種疾病[2]。預(yù)防和治療變應(yīng)性鼻炎不僅可改善人們的生活質(zhì)量，而且能預(yù)防和控制支氣管哮喘疾病的發(fā)生與進(jìn)展[3]。研究顯示，在變態(tài)反應(yīng)性疾病患者中，存在多重變態(tài)反應(yīng)患者所占比例較大[4-6]。我國(guó)哮喘和變應(yīng)性鼻炎患者最主要的變應(yīng)原是塵螨[6]。舌下免疫治療(sublingual immunotherapy，SLIT)是針對(duì)病因、改變疾病進(jìn)程的療法[7]。本文通過(guò)分析粉塵螨制劑SLIT方案對(duì)單一塵螨存在變態(tài)反應(yīng)患者及對(duì)存在多重變態(tài)反應(yīng)患者療效的差異性，明確對(duì)多種變應(yīng)原敏感的患者是否適合用粉塵螨制劑進(jìn)行脫敏治療，為進(jìn)一步研制代表性變應(yīng)原特異性免疫治療制劑奠定基礎(chǔ)。

對(duì)象和方法

病例及分組

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)2008年1月至2012年8月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科就診患者，年齡4～60歲(含4歲和60歲)；(2)醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)既往史、查看臨床表現(xiàn)，并參照變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響指南[8]診斷為中、重度塵螨變應(yīng)性鼻炎患者；(3)1 U濃度螨提取物皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)或皮內(nèi)試驗(yàn)呈(++)或以上者；(4)UniCAP檢測(cè)塵螨血清特異性IgE(specific IgE，sIgE)為1級(jí)或以上者；(5)接受規(guī)律連續(xù)舌下脫敏治療至少1年以上者；(6)有聯(lián)系方式，且愿意接受隨訪者；(7)終止治療1～2年內(nèi)者。滿足上述所有標(biāo)準(zhǔn)者入選。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急、慢性鼻竇炎患者，或有其他鼻部器質(zhì)性病變者；(2)有其他非變態(tài)反應(yīng)性免疫性疾病者；(3)有惡性腫瘤、慢性感染、精神障礙或無(wú)法隨訪者。

分組：由于塵螨與其他物種間存在交叉反應(yīng)[9]，進(jìn)一步探究塵螨變應(yīng)原制劑SLIT是否能使多重變態(tài)反應(yīng)患者達(dá)到與存在單一塵螨變態(tài)反應(yīng)者同樣的效果。因此，根據(jù)患者是否對(duì)多種變應(yīng)原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)將其分為2組，即單一塵螨變態(tài)反應(yīng)組和多重變態(tài)反應(yīng)組，比較2組療效。

SLIT給藥方案

使用舌下含服粉塵螨滴劑。塵螨滴劑1～5號(hào)制劑濃度分別為1、10、100、333和1 000 μg/ml。常用量分為遞增量和維持量，成年人遞增劑量為1、2、3、4號(hào)，維持劑量為5號(hào)；兒童遞增劑量為1、2、3號(hào)，維持劑量為4號(hào)。1～5號(hào)順次給藥。1～3號(hào)制劑7 d劑量依次為1、2、3、4、6、8、10滴；4、5號(hào)制劑每天3滴；已滿14周歲者5號(hào)制劑每天3滴(圖1)。

檢測(cè)方法

SPT：以本科室自制常見的吸入性變應(yīng)原浸提液進(jìn)行SPT，檢測(cè)變應(yīng)原包括：獸羽毛、春季花粉、夏季花粉、秋季花粉、冬季花粉、刺莧花粉、蟑螂、飛蛾、蜜蜂、蠶絲、螨蟲、屋塵、墊料、繭絲、貓毛及狗毛。設(shè)溶媒陰性對(duì)照和組胺陽(yáng)性對(duì)照。根據(jù)變應(yīng)原

圖1　粉塵螨滴劑給藥周期Fig 1　Dosage regimen of Dermatophagoides farinae drops

點(diǎn)刺液與陽(yáng)性對(duì)照所致丘疹面積比判定反應(yīng)級(jí)別：面積比為0～25%或與陰性對(duì)照相同者為(-)，面積比為26%～50%者為(+)，面積比為51%～100%者為(++)，面積比為101%～200%者為(+++)，面積比為200%以上者為(++++)。

皮內(nèi)試驗(yàn)：以本科室自制的上述變應(yīng)原浸提液稀釋100倍后行皮內(nèi)試驗(yàn)。受試部位無(wú)反應(yīng)為(-)，出現(xiàn)紅斑直徑>1 cm伴風(fēng)團(tuán)者為(+)；直徑為2 cm伴風(fēng)團(tuán)者為(++)；直徑>2 cm伴風(fēng)團(tuán)或偽足者為(+++)，6～48 h后出現(xiàn)反應(yīng)并導(dǎo)致浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)為遲發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性。

sIgE體外檢測(cè)：根據(jù)SPT和皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果選擇變應(yīng)原，用瑞典法瑪西亞公司研制的UniCAP測(cè)定患者血清中sIgE。血清sIgE>0.35 kUL為1級(jí)，最高6級(jí)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS13.0軟件分析2組患者療效差異。反應(yīng)變量分為無(wú)效、有效、顯效且存在順序，對(duì)兩種治療方法的療效進(jìn)行比較時(shí)，兩組有序多分類資料比較采用秩和檢驗(yàn)分析。兩組患者治療效果差異在α=0.05條件下得到P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

塵螨SLIT結(jié)果

納入患者50例，舌下免疫治療顯效22例，有效15例，無(wú)效13例，總有效率(有效率+顯效率)為74%。

表1　癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)Table 1　Standards of symptom score of allergic rhinitis

*1次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)；#每日擤鼻次數(shù)

多重變態(tài)反應(yīng)患者的變應(yīng)原種類及陽(yáng)性率分析

50例患者中20例只對(duì)塵螨存在單一變態(tài)反應(yīng)；30例(60%)為多重變態(tài)反應(yīng)患者，即對(duì)塵螨存在變態(tài)反應(yīng)同時(shí)還易受多種其他變應(yīng)原影響而誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎。對(duì)30例多重變態(tài)反應(yīng)患者其他變應(yīng)原種類及陽(yáng)性率分析(表2)，陽(yáng)性率最高的前3種變應(yīng)原依次為蟑螂(83%)、冬季花粉(70%)和蠶絲(63%)。其中，冬季花粉來(lái)自白千層樹和紅花羊蹄。

多重與單一塵螨變態(tài)反應(yīng)患者SLIT療效比較

單一塵螨變態(tài)反應(yīng)組和多重變態(tài)反應(yīng)組兩組SLIT療效比較(表3)，在α=0.05水準(zhǔn)條件下，P>0.05，提示兩組患者粉塵螨制劑SLIT效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

塵螨變應(yīng)原交叉反應(yīng)分析

83%多重變態(tài)反應(yīng)患者對(duì)塵螨及蟑螂同時(shí)存在變態(tài)反應(yīng)(表2)。由于大量研究發(fā)現(xiàn)，塵螨變應(yīng)原組分10(Der f 10)與其他多種變應(yīng)原存在高交叉反應(yīng)，考慮是否由于交叉反應(yīng)導(dǎo)致上述結(jié)果。運(yùn)用生物學(xué)軟件分析塵螨變應(yīng)原與蟑螂、冬季花粉及蠶絲等變應(yīng)原的同源性。在Uniprot數(shù)據(jù)庫(kù)中找到Der f 10及其他點(diǎn)刺變應(yīng)原組分中同源性的氨基酸序列，使用ClustalX 1.83軟件進(jìn)行同源性比對(duì)，并用Mega 4.1軟件做出系統(tǒng)進(jìn)化樹(圖2)。結(jié)果粉塵螨變應(yīng)原Der f 10與家蠶變應(yīng)原的同源性達(dá)到80%以上，而飛蛾、蟑螂變應(yīng)原同源性也達(dá)到70%以上；在花粉類變應(yīng)原中，Der f 10與玉米、蓖麻等變應(yīng)原同源性達(dá)20%以上。

表2　皮膚點(diǎn)刺及皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果Table 2　Skin prick tests and intracutaneous tests results

討　　論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)塵螨提取物SLIT單一和多重變應(yīng)性鼻炎患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估[10-13]，但鮮有對(duì)調(diào)查結(jié)果原因進(jìn)行深入研究分析。2010年，歐洲共同體呼吸健康調(diào)查了11 355名參與者，用不同方法檢測(cè)得到，57.0%～67.8%的參與者對(duì)檢測(cè)的變應(yīng)原都不存在變態(tài)反應(yīng)，16.2%～19.6%者存在單一變態(tài)反應(yīng)，12.8%～25.3%者存在多重變態(tài)反應(yīng)[5]，多重變態(tài)反應(yīng)患者所占比例較大。脫敏治療成敗的關(guān)鍵在于找到確切的變應(yīng)原，這種變應(yīng)原應(yīng)與其他變應(yīng)原在二級(jí)結(jié)構(gòu)及空間構(gòu)造上都具有高度相似性，才能作為脫敏治療制劑替代多種變應(yīng)原。因此，找到代表性變應(yīng)原和主要變應(yīng)原以治療多重變態(tài)反應(yīng)患者已成為目前脫敏治療的熱點(diǎn)問(wèn)題。

在塵螨主要變應(yīng)原研究中，Thomas等[14]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)屋塵螨存在變態(tài)反應(yīng)患者體內(nèi)，血清中近50%的IgE針對(duì)Der p 1和Der p 2。Chen等[15]研究顯示，將Der p 1和Der p 2拼接所產(chǎn)生的疫苗能強(qiáng)烈抑制變態(tài)反應(yīng)，減少IgE活化，誘導(dǎo)保護(hù)性特異性IgG應(yīng)答。塵螨變應(yīng)原粗抗原制劑中雖然含有20多種塵螨變應(yīng)原組分，但組分1和組分2為其主要變應(yīng)原蛋白。FAO/WHO標(biāo)準(zhǔn)示，若2蛋白質(zhì)序列至少80個(gè)氨基酸左右區(qū)域中具有35%或更高的一致性，表示同源性有生物學(xué)意義，暗示它們存在交叉反應(yīng)。從圖2中不難看出，塵螨變應(yīng)原中僅Der f 10就與其他多個(gè)物質(zhì)間存在交叉反應(yīng)。Der f 10屬于原肌球蛋白家族，雖然為次要變應(yīng)原，但其在海鮮中占主導(dǎo)地位，且交叉反應(yīng)出現(xiàn)極其頻繁[16-18]。研究發(fā)現(xiàn)，存在塵螨變態(tài)反應(yīng)的患者如果Der f 10的IgE陽(yáng)性，那么該患者一般對(duì)很多其他變應(yīng)原也會(huì)敏感[19]，這可能是存在塵螨變態(tài)反應(yīng)患者應(yīng)用其他變應(yīng)原性皮內(nèi)試驗(yàn)和點(diǎn)刺試驗(yàn)亦出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的原因。Der f 10被認(rèn)為是廣譜變應(yīng)原，Resch等[19]檢測(cè)了1322個(gè)存在塵螨變態(tài)反應(yīng)患者的血清并將其分為Der p 10陽(yáng)性組和陰性組，發(fā)現(xiàn)Der p 10能夠作為對(duì)Der p 1和Der p 2不敏感但對(duì)塵螨其他組分敏感患者的診斷標(biāo)記物。Bronnert等[20]就將塵螨組分1、2、10作為變應(yīng)原標(biāo)記物來(lái)診斷或治療高交叉變態(tài)反應(yīng)性疾病。因而，可以考慮嘗試用粉塵螨變應(yīng)原組分1、2、10治療有多重變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)性鼻炎患者。

表3　兩組患者療效分析Table 3　Curative effect analysis of two groups

圖2　粉塵螨變應(yīng)原Der f 10與其他同源蛋白的系統(tǒng)進(jìn)化樹(N-J法)Fig 2　Phylogenetic tree of Der f 10 and its homologous proteins from other species (N-J method)

變應(yīng)原特異性免疫治療是唯一針對(duì)病因改變疾病進(jìn)程的療法，目前臨床上常用的變應(yīng)原特異性免疫治療有皮下特異性免疫治療和SLIT兩種，然而，傳統(tǒng)的皮下特異性免疫治療需要在3～5年內(nèi)30～80次注射，有創(chuàng)、耗時(shí)長(zhǎng)，且操作繁瑣，患者依從性較差。相較而言，SLIT給藥途徑無(wú)創(chuàng)且方便，患者容易接受，但并不能縮短治療時(shí)間[21]。最近研究發(fā)現(xiàn)，淋巴管內(nèi)注射只需注射3針就能達(dá)到脫敏療效[22-23]，治療周期短且臨床療效顯著。本研究證明，使用舌下含服粉塵螨滴劑治療變應(yīng)性鼻炎對(duì)于多重與單一塵螨變應(yīng)原敏感患者療效相當(dāng)，為將來(lái)用塵螨變應(yīng)原Der f 1、Der f 2和Der f 10作為代表性變應(yīng)原替代其他同源性高的變應(yīng)原進(jìn)行脫敏治療的研究提供依據(jù)。展望前景，可將Der f 1、Der f 2和Der f 10代表性的變應(yīng)原制備成淋巴管內(nèi)注射途徑給藥，這樣不僅減少了多次注射不同變應(yīng)原的痛苦、縮短治療時(shí)間，也減輕了提純分離大量變應(yīng)原物質(zhì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將使多重變應(yīng)原敏感患者得到最大受益。

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