宿 哲，宋紅權(quán)，田 華，張 瑞，劉洪文

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大橋分院，哈爾濱150001)

種植技術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展日漸成熟，傳統(tǒng)的種植牙過程是患牙拔除3個(gè)月后，待牙槽窩完全愈合再進(jìn)行延期種植手術(shù)，種植體植入以后經(jīng)過3～6個(gè)月的骨結(jié)合才能進(jìn)行上部修復(fù)治療。周期長、存在骨吸收是目前延期種植技術(shù)的弊端。而即刻種植可以縮短種植周期，最大限度保存種植區(qū)致密組織［1］。微創(chuàng)拔牙有利于保存牙槽骨，有利于即刻種植體的初期穩(wěn)定性。筆者自2008年開始在前牙中進(jìn)行微創(chuàng)拔牙即刻種植，臨床效果如下。

1 材料和方法

1．1 病例資料

2008年1 月—2011年12月，在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分院口腔科采取微創(chuàng)拔牙同期即刻種植的30例患者(38顆牙位全部為前牙，上頜29顆，下頜9顆)，其中男性11例，女性19例，年齡20～51歲。無全身系統(tǒng)性疾病，口腔衛(wèi)生狀況良好。38顆前牙均為外傷性牙根折斷，無法保留的齲齒及殘根，無骨缺損，牙齦乳頭外形完整，且前牙咬合關(guān)系正常。

1．2 微創(chuàng)拔牙方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史，完善口腔檢查，拍攝照片及X線片。向患者介紹治療方案及術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者簽知情同意書。

1．2．2 拔牙

按照無菌手術(shù)操作規(guī)程，常規(guī)消毒鋪巾，注射阿替卡因腎上腺素注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉，采用微創(chuàng)拔牙刀插入牙周間隙，切斷牙根冠方周圍的牙齦纖維及牙周韌帶附著，細(xì)裂鉆分?jǐn)嘌栏蠓侄稳〕?，生理鹽水沖洗拔牙窩，觀察唇側(cè)骨板的完整性。

1．3 植入種植體

常規(guī)制備種植窩，確定好種植體的植入方向，選擇直徑大小適宜的種植體，種植體的平臺(tái)位于唇側(cè)齦緣下3 mm左右，離鄰牙牙根間距至少2 mm，保證種植體的抗旋轉(zhuǎn)力大于35 N·cm，植入種植體，安放愈合基臺(tái)。

1．4 觀察指標(biāo)

X線檢查:分別于種植后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察種植體與牙槽骨的骨結(jié)合情況。

Jemt［2］牙齦乳頭指數(shù):種植體永久修復(fù)1年后的近遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度，0級(jí):無牙齦乳頭;I級(jí):牙齦乳頭＜1/2牙間隙;II級(jí):牙齦乳頭＞1/2牙間隙;III級(jí):牙齦乳頭充滿牙間隙;IV級(jí):牙齦乳頭超出牙間隙。

口腔種植成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］:1986年，瑞典Albrektsson等提出了口腔種植成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):第一，種植體無動(dòng)度。第二，X線顯示種植體周圍無透光區(qū)。第三，種植體功能負(fù)載一年后，垂直方向骨吸收小于0．2 mm/a。第四，種植體周黏膜組織健康。第五，種植體成功率5年末上頜為85%以上，下頜為90%，而10年末上頜成功率80%，下頜為85%。以上標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)未能達(dá)到均不能視為成功。

2 結(jié)果

38顆種植體均獲得良好的骨整合，無感染發(fā)生，從種植體植入到永久修復(fù)后1年的觀察期內(nèi)，種植體穩(wěn)定無松動(dòng)，種植體高度較穩(wěn)定，隨著隨訪時(shí)間的延長，牙槽骨吸收大多穩(wěn)定在種植體頂端的第一螺紋處。根據(jù)Jemt牙齦乳頭指數(shù)觀察種植體永久修復(fù)1年后的近遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度，種植體PISIII級(jí)29顆，PISII級(jí)9顆。牙齦乳頭的外形與臨近天然牙的牙齦乳頭基本配合對(duì)稱，無一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的“黑三角”現(xiàn)象。

3 討論

3．1 即刻種植

適應(yīng)癥:第一，因齲病而導(dǎo)致的殘根殘冠不能保留者，根尖區(qū)無嚴(yán)重病變和骨組織吸收。第二，因外傷導(dǎo)致的正常牙無法保留者。第三，準(zhǔn)備拔除的患牙根尖區(qū)沒有明顯的炎癥和肉芽腫。第四，拔牙窩下方有足量的骨組織。第五，種植區(qū)周圍有足夠的軟組織，且健康無明顯炎癥者［4］。

3．2 微創(chuàng)拔牙

傳統(tǒng)拔牙后牙槽骨均會(huì)出現(xiàn)不同程度的吸收，尤以唇頰側(cè)骨板的吸收變化更為明顯，繼而伴發(fā)軟組織塌陷，牙齦乳頭缺失，而微創(chuàng)拔牙最大程度地保存了牙槽骨及牙齦組織的完整性，降低種植風(fēng)險(xiǎn)，利于種植體初期穩(wěn)定。目前，可以利用微創(chuàng)拔牙的專用器械，最大限度地保存牙槽骨壁及牙槽間隔的完整性。本實(shí)驗(yàn)所有觀察種植體與骨組織均獲得了良好的骨結(jié)合，利于后期修復(fù)。

3．3 種植體

目前多選用帶螺紋的錐形種植體用于即刻種植，有利于提高初期穩(wěn)定性。種植體的植入角度要嚴(yán)格參考天然牙長軸方向，通常植入深度為牙槽窩3～5 mm。本實(shí)驗(yàn)選擇的種植體直徑均是與牙槽窩直徑相近的種植體，并沒有單獨(dú)增加種植體的長度，已獲得初期穩(wěn)定。

3．4 骨再生誘導(dǎo)因子

雖然本實(shí)驗(yàn)未將有骨缺損的病例納入觀察，但由于種植體與牙槽窩形態(tài)上的差異，在植入的種植體頸部會(huì)和周圍骨組織存在間隙，這會(huì)影響種植體的最終成功率，臨床上也可以采用骨誘導(dǎo)劑如骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)和骨促進(jìn)劑如富血小板血漿(PRP)。其中BMP可以誘導(dǎo)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨形成。PRP可使骨結(jié)合時(shí)間縮短。

選擇合適的適應(yīng)癥，微創(chuàng)拔牙的即刻種植既可縮短治療時(shí)間，也可減少牙槽骨吸收，是未來牙種植的發(fā)展方向。但本研究病例數(shù)較少，穩(wěn)定性和療效有待進(jìn)一步觀察。

［1］ DE ROUCK T，COLLYS K，COSYN J．Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla:a 1-year case cohort study On hand and soft tissue response［J］．Clin Periodontol，2008，35(7):649—657．

［2］ JEMT T．Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment［J］．Int J Periodontics Restorative Dent，1997，17(4):327—333．

［3］ 趙銥民．口腔修復(fù)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:421．

［4］ 方誠，王國平．口腔即刻種植臨床研究進(jìn)展［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2011，31(3):178—180．