陳 麗，周冬梅

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病一種較少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識障礙或昏迷。文獻(xiàn)報(bào)道該病死率高達(dá)40% ～70%［1］。隨著治療水平的提高，目前其病死率已有明顯下降。2013－04筆者所在科收治1例高滲性非酮癥糖尿病昏迷的患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，24歲。因發(fā)現(xiàn)血糖高2年、發(fā)熱、腹痛、嗜睡2 d入院?；颊?周前因腹瀉在院外輸入大量的“葡萄糖”溶液。查體:患者處于淺昏迷狀態(tài)，頸軟，心率105次/min，心律不齊，雙側(cè)巴氏征陽性，體溫39℃。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖77．2 mmol/L，血鉀 7．3 mmol/L，血 鈉 117 mmol/L，血 氯79 mmol/L，血鈣1．95 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力1．9 mmol/L，肌酐 23．2 μmol/L，尿酸 804 mmol/L，尿素氮 19．3 mmol/L，胱抑素 C 1．78 mmol/L，甘油三酯 4．91 mmol/L，肌酸激酶297 U/L，淀粉酶 341 U/L;血 pH 7．151，二氧化碳分壓11．9 mmol/L，二氧化碳總量 3．8 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根4．1 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 7．4 mmol/L，緩沖堿 25．4 mmol/L;尿糖+，尿蛋白弱陽性;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)22．82×109/L，NE 0．757，PLT 313×109/L。心電圖示竇性心動(dòng)過速，S－T段抬高。診斷為1型糖尿病、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。

2 護(hù)理

2．1 密切觀察患者的病情變化 該病病情兇險(xiǎn)，變化快，病死率高，第一個(gè)24 h是搶救的關(guān)鍵時(shí)期。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，測血壓、脈搏、心率、呼吸1次/30～60 min，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)1次/h，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察患者的意識、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及有無抽搐等癥狀。觀察患者的皮膚彈性、眼球有無凹陷等脫水癥狀，按時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觯?］。備好急救藥品及物品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2．2 做好輸液管理 立即建立2條靜脈通路，一條用作補(bǔ)充液體，另一條遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素。迅速大量補(bǔ)液，根據(jù)失水量，要求補(bǔ)液約100ml/kg體重，總量的1/3應(yīng)在4 h內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12～24 h內(nèi)輸完，輸液時(shí)應(yīng)根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況調(diào)整補(bǔ)液量及速度。補(bǔ)液時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用等滲生理鹽水，以降低血漿滲透壓，并可防止?jié)B透壓下降過快而引起腦水腫，補(bǔ)液過程中要密切觀察有無大量補(bǔ)液后形成的低滲狀態(tài)，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，觀察患者有無頭痛、嘔吐等腦水腫的表現(xiàn)。在大量補(bǔ)液的同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，根據(jù)血生化及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整液體，并準(zhǔn)確記錄24 h的出入量。

2．3 小劑量胰島素治療 患者血糖高，遵醫(yī)囑給予0．9%氯化鈉注射液+普通胰島素緩慢靜脈滴注，并給予小劑量胰島素持續(xù)泵入，使血糖每小時(shí)下降3．9～6．1 mmol/L，血糖下降不宜太快，監(jiān)測血糖1次/h，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量。當(dāng)血糖降至16．7 mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑改輸5%葡萄糖注射液，并按2～4 g葡萄糖加1U胰島素，并且要保證及時(shí)補(bǔ)充血容量，以免引起血壓下降或加速血容量不足。密切觀察患者有無低血糖表現(xiàn)，如:大汗、心率加快、面色蒼白、反應(yīng)遲鈍等。如發(fā)生低血糖，可遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖，或指導(dǎo)患者進(jìn)食點(diǎn)心、糖水等。

2．4 積極治療及預(yù)防各種感染 感染是誘發(fā)高滲性昏迷的主要因素，及時(shí)預(yù)防和控制感染可減少高滲性昏迷合并多器官衰竭的發(fā)生，減少病死率。本文患者體溫高，白細(xì)胞高，CRP高，說明患者有感染。體溫大于38．5℃時(shí)遵醫(yī)囑抽取血做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。因患者病情危重，立即給予比阿培南抗感染治療，待感染控制后再根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療。做好病房的消毒隔離，定時(shí)紫外線消毒房間并開窗通風(fēng)，限制人員探視以防交叉感染。在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。定期監(jiān)測血象，掌握感染控制情況。

2．5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ①患者處于昏迷狀態(tài)時(shí)，要保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，以防誤吸;加床檔保護(hù)患者安全，必要時(shí)給予約束帶約束保護(hù);定時(shí)更換臥位，保持床鋪的平整干燥，清潔無污，以防壓瘡;②加強(qiáng)患者的翻身，扣背、吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生;③加強(qiáng)尿道口的護(hù)理，尿道口擦洗2次/d，并給予呋喃西林沖洗膀胱，以防泌尿系感染;④患者處于淺昏迷狀態(tài)，治療過程中可能出現(xiàn)腦水腫，加重昏迷，遵醫(yī)囑給予抗氧化，改善腦代謝的藥物，并給予頭部冰帽以降低腦代謝，預(yù)防腦水腫，減少高血糖對大腦的損害;⑤密切監(jiān)測患者的體溫變化，當(dāng)體溫＞38．5℃時(shí)，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫?；颊咔逍押蠊膭?lì)患者多飲水，勤換汗?jié)竦囊挛铩?/p>

2．6 飲食護(hù)理 患者急性期進(jìn)食較少，給予復(fù)方氨基酸及脂肪乳靜脈補(bǔ)充能量，清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食。當(dāng)患者處于恢復(fù)期，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照糖尿病飲食，控制總熱量的攝入，保證各種營養(yǎng)素的攝入平衡。并告知患者糖尿病飲食的重要性，需終身堅(jiān)持。

2．7 心理護(hù)理 患者病情重，血糖控制不理想，糖尿病相關(guān)知識缺乏，因此患者及家屬焦慮明顯。在護(hù)理過程中護(hù)士要特別注意患者及家屬的心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者及家屬傾訴，并耐心傾聽，給予解釋和安慰，給患者講解糖尿病的相關(guān)知識及如何有效的預(yù)防各種并發(fā)癥，以使患者及家屬從容應(yīng)對疾病所帶來的改變。

2．8 出院指導(dǎo) 聯(lián)系營養(yǎng)科為患者制定糖尿病飲食計(jì)劃及每日食譜，指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測血糖，指導(dǎo)患者掌握口服降糖藥的服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)正確注射胰島素的方法，保持口腔、會(huì)陰、皮膚及足部的清潔，預(yù)防各種感染的發(fā)生。囑患者多飲水，以防脫水，限制含糖飲料的攝入。給患者及家屬講解高血糖及低血糖的癥狀，以使患者能正確識別，緊急處理。定期到醫(yī)院復(fù)查。

隨著患者疾病相關(guān)知識的提高以及糖尿病的規(guī)范治療，高滲性昏迷發(fā)病率逐漸降低，一旦發(fā)生，病死率高，病情兇險(xiǎn)。因此，應(yīng)積極搶救，同時(shí)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)補(bǔ)液、降血糖、糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)等，以提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］謝 芳．高滲性昏迷的治療與護(hù)理研究進(jìn)展［J］．護(hù)理研究，2009，23(7A):1700 －1703．

［2］林益川，張 珍．搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷56例［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，1996，2(2):55．