張西偉，錢(qián)學(xué)江，劉兆芹

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅依靠X線片很難準(zhǔn)確全面直觀地顯示骨折部位、分型及判斷平臺(tái)塌陷情況和劈裂程度，不能有效地指導(dǎo)臨床治療。且骨折涉及關(guān)節(jié)面易造成塌陷，骨塊相互重疊的復(fù)雜骨折形式，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大，處理不當(dāng)容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。而多層螺旋CT及其重建技術(shù)的應(yīng)用，能提供直觀立體的骨關(guān)節(jié)圖像，清晰地顯示骨折形狀并判定其骨折類(lèi)型，對(duì)于臨床手術(shù)計(jì)劃的制定和成功的治療起重要作用。本文收集筆者所在醫(yī)院2012－02—2012－08收治的56例脛骨平臺(tái)骨折患者的X線和64層螺旋CT三維和多平面重建圖像資料，進(jìn)行對(duì)照分析，旨在探討多層螺旋CT及其三維和多平面重建技術(shù)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集89醫(yī)院2012年02月—2012年08月收治的56例脛骨平臺(tái)骨折患者的資料，男39例，女17例;年齡19～61歲，平均40．6歲。56例均行X線平片檢查及多層螺旋CT掃描并進(jìn)行三維重建(3D)及多平面重建(MPR)。

1.2 檢查方法 X線平片檢查采用GE－DR X線機(jī)常規(guī)攝正側(cè)位片。CT采用Siemens64層螺旋CT，患者仰臥，雙下肢平伸，足先進(jìn)，以膝關(guān)節(jié)為中心，掃描范圍參考X線平片，包括股骨下段至脛腓骨上段。掃描參數(shù)，層厚0.5mm，120kv，150mAs，以骨算法重建。將數(shù)據(jù)傳至工作站，進(jìn)行圖像的三維和多平面重建。

2 結(jié)果

根據(jù)Schatzker分類(lèi)法，結(jié)合64層CT重建的圖像，將56例平臺(tái)骨折分為:Ⅰ型7例，單純外髁劈裂骨折;Ⅱ型3例，外髁劈裂凹陷骨折;Ⅲ型18例，單純中央凹陷骨折;Ⅳ型8例，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折;Ⅴ型3例，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)“Y”型骨折;Ⅵ型17例，脛骨平臺(tái)和脛骨上1/3聯(lián)合骨折。X線平片未檢出骨折3例，1例為髁間隆突骨折，1例為外側(cè)平臺(tái)后方骨折，1例為平臺(tái)的冠狀位劈裂。56例均行手術(shù)治療，其中4例因關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重進(jìn)行了植骨。X線分型有6例與CT分型不一致。術(shù)中所見(jiàn)骨折分型與MPR及3D的重建圖像分型完全一致，見(jiàn)圖1～4。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折在臨床上較為常見(jiàn)，約占各種骨折的0.4%［2］。關(guān)節(jié)面修復(fù)平整與否對(duì)預(yù)后十分重要，因此，術(shù)前正確的了解關(guān)節(jié)面骨折塌陷的形狀、程度和范圍是非常必要的。以往是根據(jù)X線平片診斷和治療，但由于脛骨平臺(tái)主要是松質(zhì)骨構(gòu)成，平臺(tái)表面為不規(guī)則曲面，創(chuàng)傷暴力很容易造成極其復(fù)雜的骨折形式，骨折后其正常的解剖關(guān)系發(fā)生改變，在普通X線平片上圖像相互重疊，難以顯示骨折細(xì)微特征，不能對(duì)骨折的具體情況作出客觀的分析。且脛骨平臺(tái)解剖上向后約有10°傾斜，X線平片對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的塌陷程度和劈裂距離的測(cè)量不夠準(zhǔn)確。對(duì)冠狀位骨折劈裂、平臺(tái)后部骨折、塌陷程度小或骨折只涉及小部分關(guān)節(jié)面、矢狀位骨折劈裂無(wú)移位等情況，則會(huì)出現(xiàn)X線平片上正常的隱性骨折［1］，所以，采用二維X線平片檢查易產(chǎn)生誤診和漏診，也不能反映骨折塊的立體結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系。多層螺旋CT和重建技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，解決了平片圖像重疊的問(wèn)題，獲得了直觀、立體、全面的診斷圖像。

圖1 髁間隆突骨折

圖2 脛骨平臺(tái)骨折后關(guān)節(jié)面骨塊塌陷的深度和寬度

圖3 三維圖像，顯示骨折線的長(zhǎng)度、走向

圖4 三維重建圖像脛骨平臺(tái)俯視位

多層螺旋CT可進(jìn)行快速、薄層、大范圍容積掃描，有高空間分辨率和強(qiáng)大的圖像后處理功能，可進(jìn)行多平面(MPR)及三維(3D)等圖像重建，不僅消除了平片影像重疊的問(wèn)題，還可發(fā)現(xiàn)一些平片不能顯示的細(xì)微骨折。MPR是在橫軸位圖像的基礎(chǔ)上通過(guò)后處理使體素重新排列，得到多個(gè)不同平面的二維重建圖像，可獲得冠狀位、矢狀位及任意角度的圖像，從而對(duì)骨折的各個(gè)角度做出明確診斷，較為全面的了解骨折的位置、范圍?？汕逦@示脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的改變以及骨折線的走向，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)受累及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的小骨片，能充分展示髁間隆突的骨折碎骨塊移位等情況。MPR還能夠精確測(cè)量骨折劈裂的距離和塌陷的寬度和深度，為臨床提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)。當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷＞3mm時(shí)，關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力明顯升高，塌陷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)預(yù)后更差，因此，塌陷＞3mm的患者需要采取手術(shù)治療［3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，平臺(tái)劈裂或塌陷＞5mm為手術(shù)指征［4］。CT三維重建是利用CT掃描的數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理而獲得的圖像，能直觀、準(zhǔn)確地顯示骨折情況，尤其顯示脛骨平臺(tái)骨折的立體形態(tài)，并可更好地顯示復(fù)雜的骨折線及骨塊在多維方向上的移位和空間位置，對(duì)骨折更準(zhǔn)確的進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而避免了誤診和漏診，提高了診療水平。對(duì)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確復(fù)位、植骨及內(nèi)固定具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)三維重建圖像還具有精確的測(cè)量功能，全面地顯示骨折塊的體積、形狀，尤其是三維圖像脛骨平臺(tái)俯視位能清晰顯示平臺(tái)塌陷位置，計(jì)算平臺(tái)塌陷面積［5］。因此，筆者認(rèn)為尤其對(duì)于手術(shù)前患者行螺旋CT三維檢查是必要的。螺旋CT的三維及多平面重建，以更直觀地方式顯示骨折的空間關(guān)系，彌補(bǔ)軸位圖像的不足，可幫助明確脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面壓縮程度、骨折的復(fù)雜性和骨折塊空間關(guān)系，對(duì)于骨折的治療具有重要意義。且更趨全面的骨折分型是制定治療計(jì)劃的前提，使用三維CT成像則能夠提高對(duì)脛骨平臺(tái)等骨折術(shù)前分型的可靠性［6］。有利于骨科醫(yī)師制定手術(shù)方案，尤其是手術(shù)入路和螺釘固定的位置［7］。螺旋CT三維和多平面重建可相互彌補(bǔ)，多平面重建能提供全面準(zhǔn)確的影像信息，但缺乏空間立體感，不能直觀反映骨折的整體情況，而三維重建技術(shù)可較逼真地顯示膝關(guān)節(jié)諸骨的立體外觀，可以從各個(gè)角度觀察骨折情況，了解骨折全貌。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于單一運(yùn)用。多層螺旋CT掃描和三維重建及多平面重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的術(shù)前檢查和傷情評(píng)估優(yōu)于X線片，可獲取更多骨折信息，對(duì)于正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，確定手術(shù)方式，減少骨折并發(fā)癥有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

總之，多層螺旋CT三維和多平面重建應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的診治中，能更好地診斷脛骨平臺(tái)骨折、更細(xì)致地評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)面的損傷。并能直觀、整體的顯示平臺(tái)骨折的情況，準(zhǔn)確的判斷骨折程度，為術(shù)前分型、治療方案的選擇等提供更多的客觀依據(jù)，在骨關(guān)節(jié)的影像診斷和骨外科的臨床治療中有較高的使用價(jià)值。

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