劉 玉，鄒志強，袁 耒，胡鳳標(biāo)，隋 剛，許世寧

漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，且隨年齡的增長而加重，其發(fā)病率為 0．1%～0．3%，男性較女性多見，男女之比 4∶1［1］。凹陷的胸廓不僅影響美觀，對兒童的心理造成不良影響，嚴(yán)重者可壓迫心臟和肺［2］，影響其功能，繼而影響兒童生長發(fā)育?，F(xiàn)將筆者所在科2009年11月—2013年06月采用Nuss手術(shù)［3］治療漏斗胸35例報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年01月—2013年06月筆者所在醫(yī)院收治先天性漏斗胸患者35例。男22例，女13例；年齡2．5～15歲，平均7．22歲。對稱型25例，非對稱型6例，合并扁平胸4例；合并先心病1例。術(shù)前均行胸部CT、心電圖、超聲心動圖檢查。手術(shù)指征：①漏斗胸畸形明顯，凹陷深度＞2 cm，CT檢查Haller指數(shù)＞3．125；②明顯癥狀或心、肺功能障礙；③畸形進展；④要求矯正外觀畸形。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管插管全身麻醉。仰臥位，雙上肢外展。在胸廓凹陷最低點橫向畫線至兩側(cè)腋中線，測量該線長度，減去1～2 cm，選擇適當(dāng)型號的支撐鋼板并塑形。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間（或偏上一肋間）為支撐鋼板進出骨性胸廓的位點并作標(biāo)記。沿該橫線在腋前線與腋中線之間做3 cm橫切口，分離皮下及肌肉組織，做肌層下隧道至鋼板進出位置。

采用腔鏡輔助者，經(jīng)右胸切口置入腔鏡，直視下將導(dǎo)引器沿右側(cè)肌層下隧道經(jīng)標(biāo)記位點進入胸腔，經(jīng)胸骨后到達(dá)左側(cè)胸腔的標(biāo)記位點出肋間，沿左側(cè)皮下隧道至切口出胸腔。上抬導(dǎo)引器并反復(fù)按壓胸壁使之塑形。將支撐鋼板與導(dǎo)引器末端用系帶相連，退出導(dǎo)引器，在系帶引導(dǎo)下將支撐鋼板凸面向后經(jīng)導(dǎo)引器入口處出胸腔。將鋼板翻轉(zhuǎn)180°并調(diào)整好位置，在鋼板兩端放置固定片，留置引流管，充分脹肺使肺復(fù)張，將固定板與周圍肌層及筋膜縫合固定，逐層關(guān)閉皮膚切口。非腔鏡輔助者，導(dǎo)引器經(jīng)左胸壁肌層下隧道至左側(cè)胸肋關(guān)節(jié)處，導(dǎo)引器前端緊貼胸骨后，穿過縱隔前間隙，經(jīng)右側(cè)標(biāo)記位點肋間穿出。術(shù)中不放置閉式引流管，其余同腔鏡輔助操作步驟。對于重度漏斗胸或合并其他畸形致心臟與胸骨關(guān)系密切者可加一劍突下小切口以防引導(dǎo)器誤傷心臟。術(shù)后應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛，術(shù)后1～2 d下床活動，3個月內(nèi)避免劇烈活動，術(shù)后復(fù)查1次／3～6個月，鋼板留置時間通常為2～3年，大齡患者、重度漏斗胸或術(shù)后復(fù)發(fā)患者鋼板留置時間應(yīng)適度延長。

1．3 療效評定 參照 Nuss等［4］提出的評價標(biāo)準(zhǔn)，按以下 4個方面評價：①胸部X線片顯示胸骨改變；②胸部外觀效果；③患者和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4項為優(yōu)，3項為良，2項為中，1項為差。

2 結(jié) 果

本組早期6例在胸腔鏡輔助下完成手術(shù)，前5例手術(shù)時間在60～70 min，第6例發(fā)生心臟損傷，開胸修補成功后放置支撐鋼板。后29例為非腔鏡輔助下完成，手術(shù)時間在35～50 min。4例采用雙支撐鋼板。胸腔鏡輔助下手術(shù)均放置胸腔引流管，術(shù)后1～3 d拔除。2例輕度氣胸，5例出現(xiàn)皮下氣腫，未予特殊處理自愈；2例出現(xiàn)肺不張，經(jīng)支氣管鏡下吸痰后恢復(fù)良好；術(shù)后4個月支撐鋼板移位1例（傾斜約30°），再次手術(shù)矯正。全組患者畸形均得以糾正，術(shù)后住院時間5～10 d，患者自覺癥狀緩解，運動耐量增加；術(shù)后效果評價優(yōu)28例，良6例，中1例，但對稱型的矯治效果明顯好于非對稱型。截至2013年06月已有12例患者拆除支撐鋼板。

3 討 論

傳統(tǒng)的漏斗胸矯治手術(shù)有胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及胸骨抬舉術(shù)（Ravitch 術(shù)）［3］，療效確切，但術(shù)中均需切斷或切除肋軟骨、截斷胸骨，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，術(shù)后瘢痕長。1998年美國Nuss醫(yī)師報道了微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)［4］，該術(shù)式操作簡單，保持了整個胸廓的完整性、伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，耗時少，同時前胸壁無任何切口，美觀效果好。目前Nuss手術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)。

3．1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機 Nuss手術(shù)的指征包括以下≥2個標(biāo)準(zhǔn)［5］： ①漏斗胸畸形明顯，凹陷深度＞2 cm，CT 檢查Haller指數(shù)＞3．125；②肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；③心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④畸形程度進展且癥狀進行性加重；⑤胸骨抬舉術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。國外文獻(xiàn)資料一般認(rèn)為6～12歲是Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的最佳時機［6］。但在實際臨床工作中，筆者掌握的Nuss手術(shù)的最佳年齡是3～15歲。筆者體會小患者骨質(zhì)軟、肋軟骨長，矯形效果良好且術(shù)后疼痛較年長兒更易耐受，另外早期對稱性漏斗胸患者可隨年齡的增長可出現(xiàn)非對稱性并伴有胸骨的旋轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)非對稱畸形或脊柱側(cè)彎等其他繼發(fā)畸形，增加手術(shù)難度，降低手術(shù)效果。另外對于胸部畸形嚴(yán)重、癥狀明顯者或影響心肺發(fā)育者可考慮提前手術(shù)治療，對于同時合并先天性心臟病者可同期手術(shù)治療。對于年長兒及成年人，由于胸骨及肋軟骨骨化，彈性降低，且成年人身高、體重變化使肋骨粗大，顯著增加了微創(chuàng)矯形的難度，但國內(nèi)外亦有許多文獻(xiàn)報道取得較滿意的矯形效果［7］。

3．2 手術(shù)要點 對稱性漏斗胸，尤其合并扁平胸是Nuss手術(shù)的最佳適應(yīng)證，因為此類患者胸骨與肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支撐架撐起且置入后位置穩(wěn)定不易移位。對胸壁下陷范圍廣泛或非對稱性漏斗胸，單根鋼板支撐范圍有限且受力不均，可引起鋼板變形移位等情況，影響矯形效果。應(yīng)用雙鋼板支撐可并擴大支撐范圍，分解胸壁應(yīng)力，增加鋼板穩(wěn)定性。手術(shù)中筆者通常選擇胸骨下陷最低點上、下一肋間分別放置鋼板。本組有4例廣泛性胸壁下陷或合并扁平胸患者均置入2根鋼板，支撐效果良好，未出現(xiàn)鋼板移位及矯形失敗情況。

國內(nèi)外報道的Nuss手術(shù)主要有胸腔鏡輔助下手術(shù)及非胸腔鏡輔助下手術(shù)兩類。本組患者前6例采用胸腔鏡輔助手術(shù)，體會胸腔鏡輔助可以很好地觀察右胸視野至胸骨后［8］，但在心臟受壓嚴(yán)重明顯左移者，腔鏡難以觀察胸骨左側(cè)情況，不能起到很好的引導(dǎo)作用。特別是患者胸廓較寬時，導(dǎo)引器長度及彎度不適合，其前端不能很好地貼近胸壁內(nèi)側(cè)，本組1例心臟損傷可能與此有關(guān)［9，10］。非胸腔鏡輔助的Nuss手術(shù)通常采取左側(cè)入路且不進入胸膜腔，因為漏斗胸患者心臟均向左移位，非腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)左胸途徑時，導(dǎo)引器可以很好地貼近胸壁內(nèi)側(cè)到達(dá)胸骨最低點，從而防止了心包及心臟的損傷，且減少胸腔內(nèi)操作，避免氣胸、血胸等并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，筆者認(rèn)為采用非腔鏡輔助的左側(cè)入路較常規(guī)腔鏡輔助具有更好的安全性［11］，特別是胸廓較寬及扁平胸的患者更為適宜。為防止心臟誤傷，在引導(dǎo)器進胸過程中，應(yīng)注意其前端緊貼胸壁內(nèi)側(cè)，動作輕柔，同時注意觀察心電圖變化，可以防止心臟損傷的發(fā)生。導(dǎo)引器穿過肋間隙時，應(yīng)距胸骨邊緣一定距離，防止損傷胸廓內(nèi)動脈，造成難以控制的大出血，且難以及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致二次手術(shù)止血甚至出現(xiàn)生命危險。

3．3 手術(shù)并發(fā)癥 Nuss術(shù)后并發(fā)癥國內(nèi)外文獻(xiàn)報道通常在15%～67%［3，12，13］，Nuss手術(shù)并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥如氣胸、血胸、肺不張、皮下氣腫、心臟損傷等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如鋼板移位、術(shù)后獲得性脊柱側(cè)彎、漏斗胸復(fù)發(fā)等［9，12］，其中最常見的為氣胸。對于胸腔鏡輔助下手術(shù)，因常規(guī)留置胸腔引流管，可及時發(fā)現(xiàn)氣胸及血胸的存在，但對非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)如進入胸膜腔可導(dǎo)致氣胸或血胸的出現(xiàn)。圍手術(shù)期注意患者血氧、血壓情況變化，術(shù)后注意聽診雙肺呼吸音，必要時通過影像學(xué)檢查等措施及時發(fā)現(xiàn)并處理。小兒對疼痛耐受性差，咳痰能力差，術(shù)后應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛，鼓勵患者咳痰，防止肺不張、肺部感染。本文中有2例因咳痰不佳出現(xiàn)術(shù)后肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰后治愈。對于鋼板移位或漏斗胸復(fù)發(fā)患者，如仍有手術(shù)指征可再次手術(shù)矯正，亦可取得滿意效果。

Nuss手術(shù)已成為治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。非胸腔鏡輔助的改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡化、手術(shù)時間短等優(yōu)點，符合微創(chuàng)理念，方法簡便易于掌握，術(shù)后矯形效果滿意，可在漏斗胸的治療中得到更廣泛應(yīng)用。

［1］ Molik KA，Engum SA，Rescorla FJ，et al．Pectus excavatum repair：experience with standard and minimal invasive techniques［J］．J Pediatr Surg，2001，36（2）：324－328．

［2］ Malek MH，F(xiàn)onkalsrud EW，Cooper CB，et al．Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum［J］．J Chest，2003，24（3）：870－882．

［3］曾 騏，張 娜，范茂槐，等．Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)的對比研究［J］．中華小兒外科雜志，2005，26（8）：397－399．

［4］ Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al．A 10－year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］．J Pediatr Surg，1998，33（4）：545－552．

［5］施誠仁，金先慶，李仲智，等．小兒外科學(xué)［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．190－192．

［6］ Engum S，Rescorla F，West K，et al．Is the grass greener early results of Nuss procedure［J］．J Pediatr Surg，2000，35（2）：246－251．

［7］劉吉福，武珊珊，徐 波，等．152例成人漏斗胸的微創(chuàng)治療－近期并發(fā)癥分析及處理［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：43－46．

［8］李 斌，張建華，茍云久，等．胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)微創(chuàng)矯治漏斗胸的療效觀察［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（5）：586－589．

［9］ Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al．The Nuss procedure for pectus excavatum：evolution of techniques and early results on 322 patients［J］．J Ann Thorac Surg，2004，77（1）：289－295．

［10］ Moss RL，Albanese CT，Reynolds M．Major complications after minimally invasive repair of pectus excavatum：case reports［J］．J Pediatr Surg，2001，36（1）：155－158．

［11］ Teh SH，Hanna AM，Pham TH，et al．Minimally invasive repair for pectus excavatum in adults［J］．Ann Thorac Surg，2008，85（6）：1914－1918．

［12］劉文英，徐 冰，吉 毅，等．非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治漏斗胸［J］．中華外科雜志，2008，46（8）：567－569．

［13］ Goretsky MJ，Obermeyer R．Twenty－one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients［J］．Ann Surg，2010，252（6）：1072－1081．