苗 亮，卜桂麗，閆素珍

醫(yī)院感染既嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸，又是加速和導(dǎo)致患者死亡的重要原因，是當(dāng)今醫(yī)院感染管理關(guān)注的重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)死亡病歷感染的監(jiān)測(cè)，從中發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取主動(dòng)干預(yù)，可有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低死亡率。

1 資料來源和方法

1．1 監(jiān)測(cè)資料 由病案管理中心提供的445份死亡病歷，時(shí)間從 2009－01－31—2011－12－31。

1．2 監(jiān)測(cè)方法 由感染管理專職人員，以回顧性方法查閱死亡病歷，并詳細(xì)記錄醫(yī)院感染有關(guān)數(shù)據(jù)和資料，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依國家衛(wèi)生部 2001－01－02頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行診斷。

2 調(diào)查結(jié)果

2．1 一般資料統(tǒng)計(jì) 從445份死亡病歷中監(jiān)測(cè)出醫(yī)院感染病歷54份，其中內(nèi)科 46份占 85．0%，外科8份占 15．0%；男35份占 64．8%，女 19份占 35．2%。年齡最小 0歲、最大 94歲，平均 57．3 歲。住院時(shí)間最短 4 d，最長 130 d，平均 39．5 d。

2．2 死亡病歷醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì) 監(jiān)測(cè)54份感染病歷，發(fā)生感染81例次，感染率為18．2%，是3年來醫(yī)院平均感染率6．1%的3倍。在81例次感染中發(fā)生相關(guān)醫(yī)院感染24例次，占死亡感染的 29．6%。

2．3 醫(yī)院感染部位統(tǒng)計(jì) 見表1、2。

2．4 醫(yī)院感染例次統(tǒng)計(jì) 死亡患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染例次也不相同。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生一次感染的有34例占42．0%；發(fā)生二次感染的有28例次占 34．6%；發(fā)生三次以上感染的有19例次占23．4%。

2．5 基礎(chǔ)疾病統(tǒng)計(jì) 按疾病系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，心血管系統(tǒng)3例占 5．5%；呼吸系統(tǒng) 5例占 9．3%；消化系統(tǒng) 7例占 13．0%；腦血管13例占24．1%；惡性腫瘤24例占44．5%；重度顱腦傷2例占3．7%；惡性腫瘤在死亡感染病歷中占首位，其他依次是腦血管和消化系統(tǒng)疾病。

2．6 病原菌統(tǒng)計(jì) 死亡感染患者未做細(xì)菌培養(yǎng)25例占46．3%；做細(xì)菌培養(yǎng)29例占53．7%。共做102例次細(xì)菌培養(yǎng)。送檢標(biāo)本：痰44個(gè)占45．0%；血34個(gè)占35．4%；其他18個(gè)占18．8%。其病原菌分類見表3。

表1 醫(yī)院感染部位構(gòu)成

表2 相關(guān)醫(yī)院感染及構(gòu)成

表3 病原菌分類及構(gòu)成

2．7 抗菌藥物使用統(tǒng)計(jì) 監(jiān)測(cè)死亡感染病歷，有53例使用抗菌藥物，使用率為98．5%。統(tǒng)計(jì)使用一聯(lián)的10例占18．5%；二聯(lián)的10例占35．2%；≥三聯(lián)的25例占46．3%。見表4。

3 討 論

3．1 住院時(shí)間與醫(yī)院感染 住院時(shí)間與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)國內(nèi)報(bào)道，不同的住院時(shí)間醫(yī)院感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），住院時(shí)間較長的死亡患者，其醫(yī)院感染率較高［1］。筆者所在醫(yī)院住院死亡患者住院時(shí)間≥30 d，感染率為60%；≥60 d患者100%發(fā)生醫(yī)院感染。所以醫(yī)院感染與住院時(shí)間呈正比，這與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致［2］。提示隨著住院時(shí)間延長，醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯增高。這主要與患者長期消耗、全身情況差、營養(yǎng)不良、臥床與周圍環(huán)境、患者間、醫(yī)患間接觸時(shí)間過長，交叉感染機(jī)會(huì)增多等因素有關(guān)［3］。為此，必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，減少臨床感染路徑，縮短住院時(shí)間，預(yù)防感染發(fā)生。

表4 抗菌藥使用及構(gòu)成

3．2 醫(yī)院感染的主要部位 表1顯示醫(yī)院感染的常見部位是下呼吸道、血液系統(tǒng)、消化道和泌尿道，這四種感染占全部醫(yī)院感染的82．8%，而下呼吸道感染發(fā)生率最高，占51．7%，與國內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生部位報(bào)道相一致［4］。許多研究認(rèn)為，下呼吸道感染病原菌的來源主要由口咽部細(xì)菌群的吸入以及外界空氣或器械的傳播。所以，它既是導(dǎo)致死亡的主要感染，又是醫(yī)院感染預(yù)防的重點(diǎn)。為此，要求護(hù)士要規(guī)范口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌的定植，避免誤吸，保持空氣清潔和呼吸道侵入性器械消毒滅菌效果，定期翻身拍背，促進(jìn)排痰等是減少下呼吸道感染的有效方法［5］。

3．3 醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素 在救治危重患者時(shí)，常需行尿道插管、靜脈置管、氣管切開、上呼吸機(jī)、手術(shù)及引流等侵入性操作。而侵入性操作破壞了正常的機(jī)體防御屏障，病原菌易入侵并大量繁殖［6］，是引起相關(guān)感染的重要原因。表2顯示相關(guān)醫(yī)院感染24例次，占死亡感染例次的29．6%。最多的是相關(guān)肺部感染11例次，占相關(guān)醫(yī)院感染的45．8%，依次是泌尿系及血流感染，充分證實(shí)了侵入性操作是導(dǎo)致感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)也增加了醫(yī)院感染死亡風(fēng)險(xiǎn)［7］。所以在醫(yī)護(hù)工作中，必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員要正確掌握侵入性操作的適應(yīng)證及操作規(guī)范，避免操作損傷。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，切實(shí)做好各種留置管的護(hù)理，盡早解除侵入性操作等，減少感染危險(xiǎn)因素，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低死亡率是預(yù)防和控制相關(guān)醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

3．4 基礎(chǔ)疾病與醫(yī)院感染 從54例死亡感染病歷中，患2種疾病16例占29．6%；患3種疾病35例占64．8%；患4種疾病3例占5．6%。其中惡性腫瘤24例占44．5%，在死亡感染病歷中占首位，依次是腦血管和消化道疾病，他們都是醫(yī)院感染的高危人群。由于基礎(chǔ)疾病多而重、體質(zhì)差、免疫功能下降，從而為致病菌的侵入帶來了機(jī)會(huì)。特別是惡性腫瘤患者采用放、化療后，促使白細(xì)胞下降，降低機(jī)體抵抗力，易發(fā)生醫(yī)院感染。因此，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，減少醫(yī)院感染，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)危重患者的護(hù)理，把住院患者的醫(yī)院感染率降到最低［8］，切實(shí)把惡性腫瘤易感人群作為醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。

3．5 醫(yī)院感染的主要病原菌 從58株病原菌分類看，G－菌為醫(yī)院感染的主要致病菌，以不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。真菌感染也不容忽視，近年來真菌感染明顯增加［1］。特別是多重耐藥性及MRSA等的出現(xiàn)及傳播，增加了病原學(xué)診斷和治療的難度，是造成患者死亡的重要原因［5］。所以臨床醫(yī)師要高度重視對(duì)感染患者病原菌的監(jiān)測(cè)，特別是致病菌的變異及其耐藥情況的監(jiān)測(cè)，在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下更加合理使用抗菌藥物，避免或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，有效控制耐藥菌株的傳播。

3．6 抗菌藥物使用不合理 監(jiān)測(cè)抗菌藥使用率為98．5%，從中發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥占67．0%，在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下用藥占33．0%。使用三聯(lián)以上抗菌藥物有25例占46．3%。從抗菌藥使用情況看，普遍起點(diǎn)較高，種類較多，時(shí)間較長，更換頻繁。常用頭孢三代藥物對(duì)G－桿菌有效。碳?xì)涿瓜╊惖膩啺放嗄稀⒚懒_培南對(duì)G＋球菌和G－桿菌均有效。萬古霉素對(duì)耐G＋球菌所致的嚴(yán)重感染有效，特別是耐MRSA、MRCNS等所致的感染有效。喹諾酮類對(duì)泌尿道、呼吸道及腸道感染治療效果明顯，氟康唑?qū)φ婢行?。由于較長時(shí)間及不合理應(yīng)用抗菌藥物，給患者帶來多種不良影響，如對(duì)重要器官的毒性效應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，產(chǎn)生菌群失調(diào)及二重感染甚至多重感染，反而使病情加重，甚至危及患者生命［9］，給治療造成困難。為此，敦促醫(yī)師要關(guān)注抗菌藥物的合理使用，并從思想上引起高度重視，遵循抗菌藥使用原則，在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下用藥，降低二重感染或多重感染。

［1］黃郁竹，單國萍，陳 濤．住院死亡患者醫(yī)院感染情況分析［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，12（2）：69－71．

［2］何多多，張玉強(qiáng)，張 穎，等．230例死亡病歷醫(yī)院感染的分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（12）：1353－1355．

［3］胡桃紅，梁 珺，趙貴峰．惡性腫瘤死亡患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（9）：169－1692．

［4］韋麗青．長期住院老年患者醫(yī)院感染分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8（4）：228－230．

［5］歷 群，鄧穎輝，蔡 敏．重癥監(jiān)護(hù)病房死亡患者醫(yī)院感染的調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（6）：622－625．

［6］于曉波，沈靜萍，邢玉斌，等．9369份住院病例醫(yī)院感染調(diào)查分析及對(duì)策［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（3）：340－341．

［7］武迎宏，郭 沈．93所醫(yī)院感染死亡病例的調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（20）：4251－4253．

［8］吳 琦，謝 可，陳 琳，等．惡性腫瘤患者醫(yī)院感染臨床分析［J］．中國抗感染化療雜志，2002，2（4）：221－222．

［9］張曉燕，解立新，李文惠，等．腫瘤死亡患者醫(yī)院感染與抗菌藥物使用分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（1）：56－57．