郎冬梅，祝玉慧，趙環(huán)環(huán)，李 麗，王雪芝，劉 毅

高血壓是維持性血液透析(maintainance hemodialysis，MHD)患者常見的臨床問題，其發(fā)生與MHD患者的心血管事件發(fā)生率和高病死率密切相關(guān)。終末期腎病患者血壓增高幾乎是普遍現(xiàn)象。

血壓的波動(dòng)具有晝夜節(jié)律性，診室偶測(cè)血壓由于環(huán)境、時(shí)間等條件的限制，使醫(yī)師較難全面細(xì)致地了解高血壓患者的血壓水平，特別是血壓的晝夜波動(dòng)和血壓的變異性。診室測(cè)血壓局限性較大，不能反映全天血壓的節(jié)律變化，對(duì)舒張壓測(cè)定準(zhǔn)確性差、重復(fù)性差，也不能可靠地判斷降壓藥物的療效。以往MHD患者主要在血透治療中心監(jiān)測(cè)血壓，不能連續(xù)觀察血壓變化，特別是非透析治療期間的血壓情況，無(wú)法了解患者血壓動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。通過家庭動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)觀察MHD患者血壓變化規(guī)律，評(píng)估血壓特點(diǎn)、降壓治療方案的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年02月—2013年02月在456醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析合并高血壓的37例患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，其中男25例，女12例。年齡35～79歲，平均55．32歲。透析治療量均為3次/周，4 h/次。均達(dá)到充分透析治療。

1．2 方法 采用臺(tái)式血壓計(jì)或電子血壓計(jì)，測(cè)量坐位血壓，于監(jiān)測(cè)日清晨醒后開始，1次/3 h測(cè)量血壓，至晚睡前結(jié)束，將測(cè)量結(jié)果記錄在表格中。在非透析日進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，每周監(jiān)測(cè)2～3 d。

1．3 治療方案 根據(jù)37例高血壓患者病情，筆者制訂了降壓藥物治療方案。均使用鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑方案，再根據(jù)病情需要加用β－受體阻斷劑，根據(jù)個(gè)體情況、降壓效果、耐受情況等調(diào)整降壓藥劑量。

1．4 統(tǒng)計(jì) 經(jīng)過治療3個(gè)月時(shí)，統(tǒng)計(jì)治療前、后患者家庭血壓測(cè)量數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)、計(jì)算患者治療前、后血壓峰、谷值及血壓變異性。對(duì)比治療前、后各組數(shù)據(jù)的差異性。評(píng)價(jià)該組患者高血壓的特點(diǎn)、血壓變異性情況及治療對(duì)各組數(shù)據(jù)的影響，探討血壓變化規(guī)律及意義，評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

2．1 高血壓特點(diǎn) 37例患者均有不同程度的高血壓，其中33例(89．1%)血壓高峰出現(xiàn)在清晨醒后，即血壓晨峰現(xiàn)象?；颊哐獕悍逯抵?，收縮壓為(175．51±16．8)mmHg，舒張壓為(96．7 ±9．1)mmHg(1mmHg=0．133kPa)，收縮壓變異性為41．05 ±17．08。

2．2 治療效果 根據(jù)觀察結(jié)果，筆者制定了降壓治療方案(鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β－受體阻斷劑)，經(jīng)過治療3個(gè)月時(shí)，家庭血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示患者血壓峰值中收縮壓(149．38±10．24)mmHg，較前明顯降低(P＜0．001)。收縮壓的變異性為26．73±13．08也明顯降低(P ＜0．001)。

3 討論

高血壓是MHD患者常見合并癥，其發(fā)生率極高，因此，其高血壓的防治對(duì)改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量和生存率至關(guān)重要。

以往主要在血透治療中心監(jiān)測(cè)血壓，不能連續(xù)觀察血壓變化，特別是非透析治療期間的血壓情況。無(wú)法了解患者血壓動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。對(duì)于合并高血壓MHD的腎病患者的治療，僅憑單次血壓的測(cè)量也難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)降壓效果。

降壓達(dá)標(biāo)的評(píng)價(jià)依靠血壓的監(jiān)測(cè)。目前主要使用診所血壓(office blood pressure)，或家庭血壓監(jiān)護(hù)(home blood pressuremonitoring，HBPM)以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)(24－h(huán)our ambulatory monitors)。由于HBPM對(duì)評(píng)價(jià)血壓水平、降壓療效、改善依從性、增強(qiáng)治療的主動(dòng)參與有獨(dú)特的特點(diǎn)，且可克服白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性好。因此2008年美國(guó)AHA/ASHP/PCNA聯(lián)合推薦使用家庭血壓監(jiān)測(cè)［1］。一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度即為血壓變異性。通常應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)誤(standard deviation)與變異系數(shù)(coefficient of variability，CV，動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值s/mean)來表示血壓隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變異性，或者是一段時(shí)間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來分析幾個(gè)小時(shí)之間的血壓變異性。Castelpoqqi等［2］研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性高血壓患者血壓變異性與主動(dòng)脈硬化獨(dú)立相關(guān)。

近來，許多研究更加關(guān)注血壓變異增大所帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)?！俺糠逖獕骸鄙叻冗^大，則可能帶來心血管風(fēng)險(xiǎn)。在中國(guó)、日本等東亞國(guó)家，主要是腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加;而在歐洲人群中，則主要是冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。從血壓晨峰程度加劇導(dǎo)致心、腦血管病高發(fā)的證據(jù)和機(jī)制出發(fā)，控制血壓變異和減低晨峰合理程度成為降壓治療的新目標(biāo)［4］。

筆者所在醫(yī)院通過家庭血壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)MHD患者存在血壓晨峰現(xiàn)象，且患者血壓變異性大，易對(duì)靶器官造成損害，是患者心腦血管事件的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)在認(rèn)為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平。已經(jīng)有2項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果支持這種關(guān)聯(lián)［5，6］。有數(shù)據(jù)顯示，不同種類的降壓藥物對(duì)血壓變異性的影響的確存在很大差異［7］。

依據(jù)血壓觀測(cè)結(jié)果筆者調(diào)整了治療，經(jīng)過調(diào)整降壓治療方案后，家庭血壓監(jiān)測(cè)可觀察到患者血壓峰值明顯降低，且變異性也明顯降低。這種血壓監(jiān)測(cè)方法為調(diào)整降壓治療方案提供了客觀依據(jù)，也對(duì)客觀地評(píng)價(jià)降壓效果提供了有力證據(jù)。

總之采用的這種家庭血壓監(jiān)測(cè)方法，簡(jiǎn)便易行，一般MHD患者均能在家中完成，不影響夜間睡眠，患者依從性較好，能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持執(zhí)行，是臨床觀測(cè)高血壓特點(diǎn)及評(píng)價(jià)降壓治療效果的可靠方法。

［1］Pickering TG，Miller NH，Ogedegbe G，et al．Call to action on use and reimbursement for home blood pressure moritoring．Executive Summary．A joint scientific statement from the American Heart Association，American Society of Hypertension， and Preventive Cardiovascular Nurses Association［J］．J Clin Hypertens，2008，10(6):467－476．

［2］Castelpoqqi CH，Pereira VS，F(xiàn)iszman R，et al．A blunted decreased in nocturnal blood pressure is independently associated with increased aortic stiffness in patients with resistant hypertention［J］．Hypertens Res，2009，32(7):591 －596．

［3］Li Y，Thijs L，Hansen TW，et al．Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations［J］．Hypertension，2010，55(4):140 －148．

［4］Kario K．Morning surge and variability in blood pressure．A new therapeutic target?［J］．Hypertension，2005，45(5):485－486．

［5］Kario K，Pickering TG，Umeda Y，et al．Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives:a prospective study［J］．Circulation，2003，107(2):140 －146．

［6］Gosse P，Lasserre R，Minifie C，et al．Blood pressure surge on rising［J］．Hypertens，2004，22(2):113 －118．

［7］Webb AJ，F(xiàn)ischer U，Mehta Z，et al．Effects of antihypertensive drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke:a systematic review and meta － analysis［J］．Lancet，2010，375(9718):906－915．