王學(xué)海 張建新 孟昭進(jìn) 劉秀玲

(威海市立醫(yī)院耳鼻喉科，山東 威海 264200)

咽異感癥是耳鼻喉科門診最常見的癥狀之一。舌根扁桃體肥大是導(dǎo)致咽部異物感的常見原因之一，可引起咽部阻塞感、異物感、慢性咳嗽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難，也是OSAHS發(fā)病的原因之一[1]，長期保守治療效果不佳。因其部位深在，組織較脆，血供豐富，傳統(tǒng)的手術(shù)切除難度較大，術(shù)后易出血，治療效果不佳。等離子射頻消融術(shù)是新近國內(nèi)外用于耳鼻喉科的微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡單、術(shù)后反應(yīng)輕，可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。我科自2012年3月至2013年9月應(yīng)用等離子射頻消融術(shù)治療28例舌根扁桃體肥大的患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 28例患者，男8例，女20例，年齡23～66歲，病程6個(gè)月～10年不等，其中既往行扁桃體切除術(shù)者6例。癥狀主要為咽部異物感、咽干癢痛以及反復(fù)發(fā)作的刺激性咳嗽，所有病例均經(jīng)過保守治療3個(gè)月以上，效果不佳。所有病例均在呼吸科及消化科就診排除了咳嗽變異性哮喘及反流性食道炎引起的咽異感癥。術(shù)前均行電子喉鏡檢查：舌根部扁桃體明顯增生肥大，表面呈團(tuán)塊狀、分葉狀或桑葚樣，分布于舌根兩側(cè)、中間，個(gè)別為單側(cè)肥大，嚴(yán)重者充滿會厭谷，將會厭軟骨向后推移。

1.2治療方法 采用美國安泰公司的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀和一次性Reflex70#刀頭及鼻內(nèi)鏡手術(shù)監(jiān)視系統(tǒng)。患者取仰臥位，經(jīng)鼻插管全身麻醉，弓形開口器暴露口咽部，舌鉗將舌體向前下牽拉。在70°鼻內(nèi)鏡下暴露舌根部，對于舌系帶較短或舌體肥大者需用壓舌板輔助，用Reflex70#刀頭在舌扁桃體表面開始邊消融邊止血，逐步切除舌根扁桃體至顯露舌肌表面，向前不易超過舌盲孔平面，以免傷及輪廓乳頭影響味覺。術(shù)后常規(guī)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后第1天囑患者冷流質(zhì)飲食，術(shù)后1周內(nèi)半流質(zhì)、無渣清淡飲食，以減少對術(shù)區(qū)的刺激，防止術(shù)后繼發(fā)性創(chuàng)面出血。靜脈途徑給予抗生素7 d，糖皮質(zhì)激素5 mg×3 d，止血藥物3 d，生理鹽水漱口保持口腔衛(wèi)生。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：自覺癥狀消失，檢查無肥大的舌扁桃體；顯效：自覺癥狀明顯改善，但局部仍有輕度不適，檢查無肥大的舌扁桃體；有效：自覺癥狀減輕，仍有部分肥大舌扁桃體殘留；無效：自覺癥狀無變化，肥大的舌扁桃體部分存在，但較前縮小，自覺癥狀不能排除慢性咽炎的影響。

2 結(jié) 果

28例患者經(jīng)過3個(gè)月以上隨訪，治愈23例(82.1%)，顯效3例(10.7%)，有效2例(7.2%)，總有效率達(dá)100%。術(shù)后均無明顯出血及呼吸道梗阻癥狀?；颊咝g(shù)后感吞咽疼痛，術(shù)后7日癥狀逐漸減輕，白膜開始不均勻脫落，半月后局部漸光滑。

3 討 論

咽部神經(jīng)支配豐富，感覺非常靈敏，鼻、咽、喉局部的病變均可出現(xiàn)咽異感癥。全身許多器官的疾病，也可通過神經(jīng)反射和傳導(dǎo)的作用使咽部發(fā)生異常感覺。而舌扁桃體肥大或慢性炎癥是咽異感癥常見原因之一。舌扁桃體作為咽淋巴內(nèi)環(huán)的一部分，炎癥早期表現(xiàn)為淋巴濾泡增生并肥大，進(jìn)而局部組織逐漸纖維化并與周圍組織粘連，上皮炎性增生并過度角化,形成乳頭狀樣改變，從而引起咽部一系列癥狀。舌扁桃體肥大是舌扁桃體反復(fù)發(fā)炎或腭扁桃體切除后舌扁桃體代償性肥大的結(jié)果。

舌扁桃體肥大如果不仔細(xì)用間接喉鏡或電子喉鏡觀察容易長期漏診和延誤治療，以致造成臨床上一些患者長期保守治療無效的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)切除、激光、微波、射頻等[3]。但因其解剖特點(diǎn)，手術(shù)難度大，術(shù)中及術(shù)后出血多，且術(shù)后由于水腫易引起呼吸困難，因此，臨床醫(yī)師亦不愿冒較大的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行積極治療。

低溫等離子射頻消融與傳統(tǒng)射頻不同，其原理是通過加速的帶電粒子，使靶器官組織的分子鍵解離，導(dǎo)致被消融的組織體積減少。其作用過程是在40～70℃的低溫下完成。作用范圍也僅在靶器官與電極相接觸的表層，可以很好的控制切除的范圍及深度。由于等離子射頻系統(tǒng)集消融、止血及吸引于一體，可以很好的處理舌根部出血多的難題。本組患者術(shù)中無明顯出血，術(shù)后無出血及并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后創(chuàng)面水腫輕微，術(shù)后反應(yīng)輕，當(dāng)天即可進(jìn)食，術(shù)后1月咽部異物感明顯減輕。

筆者認(rèn)為影響療效的主要因素為切除的范圍與深度。切除范圍以完全顯露會厭谷為準(zhǔn)；深度以顯露舌肌表面為宜。因術(shù)中往往需要舌鉗及壓舌板協(xié)助暴露舌根，對切除深度的判斷產(chǎn)生誤差，張慶豐等[4]研究認(rèn)為舌動脈與舌下神經(jīng)的主干在舌盲孔周圍距舌表面的垂直距離不隨其走行而改變，約為20 mm。因我們手術(shù)僅僅是切除肥大的舌扁桃體顯露舌肌，大可不必?fù)?dān)心傷及舌動脈及舌下神經(jīng)。另外，我們經(jīng)過舌盲孔作一假想的平面，此平面以后操作可避免損傷輪廓乳頭，可以更好的保護(hù)味覺。

在70°鼻內(nèi)鏡下，應(yīng)用等離子射頻消融系統(tǒng)切除肥大的舌扁桃體，視野清晰，定位準(zhǔn)確，不會傷及舌乳頭、咽側(cè)壁、會厭谷及會厭舌面，切除深度及范圍控制準(zhǔn)確，等離子刀頭手柄長度合適，刀頭可在一定范圍內(nèi)彎曲調(diào)整角度，操作方便，病人痛苦輕，臨床效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998：1138-1142.

[2] 方洪興,奐中平.射頻治療舌扁桃體肥大療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(8):372-373.

[3] 張慶豐,劉得龍.舌根良性增生性腫物等離子射頻消融術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(12):529-531.

[4] 張慶豐,劉得龍,秦文非.舌動脈及舌下神經(jīng)與舌根的解剖關(guān)系[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(2):141-142.