王校偉

(墾利縣人民醫(yī)院，山東墾利257500)

2010年1月～2013年12月，我們在45例腦出血患者治療過程中先行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯降顱內(nèi)壓治療，然后于腰大池置管行顱內(nèi)壓監(jiān)測階梯降顱內(nèi)壓治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組男34例、女21例，年齡38～82歲，平均57歲。有高血壓病史42例，無高血壓病史3例。清醒15例，淺昏迷24例，深昏迷6例。均有不同程度的肢體活動障礙。血腫位于基底節(jié)區(qū)29例，丘腦區(qū)16例，其中出血破入側(cè)腦室35例。行微創(chuàng)手術(shù)43例，開顱手術(shù)2例。置單管者141例，腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測3～7 d，平均4.5 d;腰大池置管持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測7～14 d，平均10 d。無探頭置入引起的顱內(nèi)大出血。術(shù)后發(fā)生感染1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

治療方法:行額角腦室穿刺置管連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷引流腦脊液，視腦脊液及顱內(nèi)壓情況監(jiān)測3～7 d，然后拔除腦室引流管，行腦大池穿刺置管并連接監(jiān)護儀，亦可間斷放出腦脊液。監(jiān)測7～14 d，顱內(nèi)壓穩(wěn)定后拔除引流管。監(jiān)測時每1 h記錄顱內(nèi)壓1次，顱內(nèi)壓＜15 mmHg(2 kPa)為正常不予處理［3］;顱內(nèi)壓≥30 mmHg(4 kPa)時用20%甘露醇25 mL加壓快速靜滴，30 min內(nèi)完成，并于密切觀察顱內(nèi)壓變化，如顱內(nèi)壓維持在20～30 mmHg(2.67～4 kPa)，可加速尿 40 mg靜注 1～2次。甘露醇重復(fù)應(yīng)用應(yīng)隔 4～6h。顱內(nèi)壓≥30mmHg(4kPa)時可開放腦脊液引流減壓，但每2 h應(yīng)停止引流20 min檢測顱內(nèi)壓。腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護一般不超過5 d，5 d后接腰大池置管顱內(nèi)壓監(jiān)測，每2 h記錄顱內(nèi)壓1次，處理同前。

結(jié)果:本組患者行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測3～7 d，平均4.5 d;腰大池置管持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測7～14 d，平均10 d。顱內(nèi)壓大于30 mmHg予以階梯式降顱內(nèi)壓治療均將顱內(nèi)壓將至正常水平。無探頭置入引起的顱內(nèi)大出血。術(shù)后發(fā)生感染1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)。6個月后良好(包括良好和輕殘)31例，恢復(fù)不良(包括重殘和植物狀態(tài))9例，死亡6例。

討論:目前顱內(nèi)壓監(jiān)測已廣泛應(yīng)用于治療重型顱腦損傷，但用于高血壓性腦出血治療的較少。腦出血患者因血腫急性膨脹的占位效應(yīng)，使顱內(nèi)壓力迅速增高，引起顱內(nèi)高壓綜合征，使附近的腦組織受壓移位，小腦幕切跡及枕骨大孔被堵塞或出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液循環(huán)通道受阻，加速顱內(nèi)壓的升高，造成患者昏迷、肢體活動障礙、代謝紊亂，甚至腦疝、死亡。血腫在凝固、液化、裂解過程中釋放出多種具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)，產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害。腦出血患者腦水腫持續(xù)時間較長。腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高多為緩慢持續(xù)性增高，峰值多在7～14 d，個別惡性腦水腫患者峰值可延續(xù)到3周。腦室內(nèi)置管監(jiān)測顱內(nèi)壓一般不超過5 d，因此單純用腦室內(nèi)監(jiān)測是不夠的。本組患者腦室內(nèi)置管顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)束后行腰大池穿刺置管顱內(nèi)壓監(jiān)測，亦得到了準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓。腰大池穿刺置管引流的優(yōu)點是腰大池置管可留置較長時間不會引起顱內(nèi)感染，并發(fā)癥少。但腰大池置管顱內(nèi)壓監(jiān)測所用管徑較細(xì)，容易引流不暢和堵管?？紤]到堵管多為血性腦脊液所致，均發(fā)生在腦出血早期。我們把腦室內(nèi)置管和腰大池置管結(jié)合，取長補短，早期行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測，并引流血性腦脊液，然后接腰大池置管持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，效果滿意，有推廣價值。

［1］蘇玉英.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用及體會［J］.中國校醫(yī)，2001，15(2):116-117.

［2］The Brain Trauma Foundation.The American Association of Neurological Surgeons.The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.Recommendations for intracranial pressure monitoring technology［J］.J Neurotrauma，2000，17(6-7):497-506.

［3］Stendel R，Heidenreich J，Schilling A，et al.Clinical evaluation of a new intracranial pressure monitoring device［J］.Acta Neurochir(Wien)，2003，145(3):185-193.