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        腹橫肌平面阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

        2014-12-02 04:34:02王國(guó)湘朱建剛
        山東醫(yī)藥 2014年34期
        關(guān)鍵詞:芬酯比洛靜息

        王國(guó)湘,朱建剛

        (薊縣人民醫(yī)院,天津薊縣301900)

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛已成為影響患者恢復(fù)、延遲其出院的重要原因,安全而有效的疼痛管理是其術(shù)后治療的重要內(nèi)容。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域阻滯等不同鎮(zhèn)痛藥物和方法,通過(guò)多種機(jī)制獲得最佳止痛療效,并減少單一藥物和方法的不良反應(yīng)。氟比洛芬酯是目前常用非甾體類(lèi)抗炎藥,其優(yōu)點(diǎn)是可以選擇性聚積在炎癥組織及血管損傷部位,具有靶向鎮(zhèn)痛作用[1]。近年來(lái)腹橫肌平面(TAP)阻滯在腹部外科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性已得到廣泛證實(shí),并被更多的建議成為多模式鎮(zhèn)痛完整策略的一部分[2]。本研究旨在通過(guò)比較TAP阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯與阿片類(lèi)藥物與單純氟比洛芬酯聯(lián)合阿片類(lèi)藥物兩種鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果,探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的最佳組成方案。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書(shū)。擇期擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例,ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí),年齡34~69歲,體重51~85 kg,身高155~179 cm。患者術(shù)前無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能異常,無(wú)酗酒及藥物成癮,無(wú)腹部手術(shù)史及膽囊炎急性發(fā)作,無(wú)局麻藥過(guò)敏史及精神類(lèi)藥物使用史。隨機(jī)分為T(mén)AP阻滯組(TAP組)和對(duì)照組,各30例。

        1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h,麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液l mg。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪達(dá)唑侖、芬太尼、異丙酚及羅庫(kù)溴銨,2 min后氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉維持:吸入2%~3%七氟醚,間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨和芬太尼。術(shù)畢縫皮時(shí)停止吸入麻醉藥,待患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。所有患者均預(yù)防性使用止吐劑,包括誘導(dǎo)后靜注4 mg地塞米松,麻醉蘇醒前30 min靜注8 mg昂丹司瓊。

        1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均在誘導(dǎo)前10 min靜注氟比洛芬酯1 mg/kg。T組氣管插管后由同一麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAP阻滯。具體方法為在麻醉誘導(dǎo)后用超聲儀(Dp-50,邁瑞)和高頻超聲探頭(7.5MHz),沿肋緣從劍突至腋中線進(jìn)行掃描,顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的影像,使用20 G局麻針于肋緣下沿探頭的縱軸中位線進(jìn)針,進(jìn)針過(guò)程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面,回抽無(wú)回血,將0.375%羅哌卡因20 mL均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上,在超聲圖像顯示藥液擴(kuò)散、滲透后,同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAP阻滯。術(shù)畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),配方為芬太尼1.0 mg加氟比洛芬酯100 mg用生理鹽水稀釋至100 mL,背景輸注速率2 mL/h,單次劑量1 mL,鎖定時(shí)間為15 min,術(shù)前告知患者鎮(zhèn)痛泵的正確使用方式。對(duì)照組則僅在術(shù)后采取與T組相同配方的PCIA鎮(zhèn)痛。采用范圍0~10分的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià):<3分為鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意,3~4分基本滿(mǎn)意,>5分效果差。若>5分則肌肉注射哌替啶50 mg/次作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

        1.4 觀測(cè)項(xiàng)目及方法 ①記錄兩組患者術(shù)中芬太尼用量及術(shù)后使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的例數(shù)。②分別于術(shù)后2、6、12、24 h記錄兩組患者臥床靜息時(shí)及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分(0分為無(wú)鎮(zhèn)靜,1分為輕度鎮(zhèn)靜,2分為中度鎮(zhèn)靜,3分為重度鎮(zhèn)靜),記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③觀察并記錄兩組患者術(shù)后過(guò)度鎮(zhèn)靜(鎮(zhèn)靜評(píng)分為3分)、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。④觀察術(shù)后有無(wú)腹腔出血、腹腔臟器損傷及股神經(jīng)阻滯等TAP穿刺并發(fā)癥發(fā)生。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        TAP組和對(duì)照組術(shù)中芬太尼用量分別為(0.30±0.18)mg、(0.33 ±0.21)mg,兩組相比 P >0.05。TAP 組和對(duì)照組5(16.6%)、13 例(43.3%)術(shù)后使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛,兩組術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛使用率相比P<0.05。兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;TAP組術(shù)后2、6、12 h咳嗽VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)TAP組明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。T組術(shù)后無(wú)明顯腹腔出血、臟器損傷及股神經(jīng)阻滯等TAP穿刺并發(fā)癥發(fā)生,出現(xiàn)惡心3例、嘔吐1例,不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%;對(duì)照組出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜1例、惡心2例、嘔吐1例、皮膚瘙癢1例,不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

        3 討論

        多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位來(lái)達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果,且可減少不良反應(yīng)發(fā)生率,近年來(lái)在臨床上得到廣泛關(guān)注[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,但患者術(shù)后仍然經(jīng)歷中度疼痛,個(gè)別術(shù)后急性疼痛未予有效控制也可轉(zhuǎn)變?yōu)槁酝?。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛包括來(lái)源于手術(shù)切口的軀體痛以及來(lái)源于腹腔內(nèi)組織的內(nèi)臟痛[4]。內(nèi)臟痛的機(jī)制為手術(shù)刺激、氣腹等引起的腹膜炎癥及損傷激活了靜止傷害感受器。理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)阻斷包括軀體痛和內(nèi)臟痛在內(nèi)所有的傷害性刺激。

        表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(± s)

        表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(± s)

        注:與對(duì)照組比較,*P <0.05

        組別 n 靜息VAS評(píng)分(分)鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)TAP組咳嗽VAS評(píng)分(分)30術(shù)后2 h 2.5 ±0.4 4.2 ±0.8* 2.0 ±0.5*術(shù)后6 h 2.3 ±0.5 4.0 ±0.8* 3.0 ±1.8*術(shù)后12 h 2.4 ±0.4 3.2 ±1.1* 6.0 ±2.2*術(shù)后24 h 1.8 ±0.6 2.8 ±0.7 8.0 ±3.1*對(duì)照組 30術(shù)后2 h 2.7 ±0.3 6.0 ±1.1 4.0 ±1.5術(shù)后6 h 2.4 ±0.4 5.3 ±0.7 6.0 ±3.3術(shù)后12 h 2.6 ±0.3 4.6 ±0.9 9.0 ±3.5術(shù)后24 h 1.9 ±0.2 3.2 ±0.4 11.0 ±3.3

        氟比洛芬酯是一種非選擇性的環(huán)氧化酶(COX)抑制藥,其特點(diǎn)是被脂微球包裹后可定向聚集在腹腔及氣管黏膜受損部位,具有靶向治療作用。隨后其被中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等攝取,可抑制前列腺素的生物合成,從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用,已被廣泛應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛中。手術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯,還可以防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化起到超前鎮(zhèn)痛的作用[5]。本研究中,兩組術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量無(wú)顯著差異,可能與氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。另外,本研究中術(shù)前預(yù)防性使用地塞米松,除了止吐作用外,其鎮(zhèn)痛作用也已經(jīng)被證實(shí)[6],因此地塞米松可能加強(qiáng)了氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果。

        國(guó)內(nèi)多中心大樣本臨床研究表明,不同劑量氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼可以提供滿(mǎn)意的術(shù)后鎮(zhèn)痛,且不良反應(yīng)少,但其最高靜態(tài)鎮(zhèn)痛及動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛有效率僅為 78.5% 和 51.6%[7]。本研究中,對(duì)照組與TAP組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息痛無(wú)顯著差異,但對(duì)照組術(shù)后咳嗽痛更為明顯、鎮(zhèn)痛泵按壓更頻繁且有更多患者使用哌替啶補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。說(shuō)明雖然氟比洛芬酯及阿片類(lèi)藥物可以顯著緩解局部炎癥反應(yīng)引起的內(nèi)臟痛,但其對(duì)咳嗽痛等急性切口痛鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步提高。由于氟比洛芬酯作為非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng),且阿片類(lèi)藥物過(guò)量有呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn),因此單純劑量增加難以彌補(bǔ)此方案的鎮(zhèn)痛不足。TAP阻滯是一種區(qū)域阻滯方法,即將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配,從而減輕皮區(qū)腹部切口疼痛[8]。既往研究表明,TAP阻滯能有效減輕腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)、胃短路手術(shù)以及膽道手術(shù)的術(shù)后切口疼痛,且副作用少[9,10]。由于 TAP阻滯可以直接阻滯支配腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)分支,因此對(duì)于軀體痛有較好的緩解作用,作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分有顯著優(yōu)勢(shì)。

        本研究中TAP阻滯使用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)。超聲引導(dǎo)使得肋緣下TAP阻滯成為可能,并將其阻滯范圍由傳統(tǒng)的下腹部轉(zhuǎn)變?yōu)樯细共?,拓展了TAP阻滯在腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。另外,超聲平掃下TAP圖像易于獲得,藥物注射擴(kuò)散方向、范圍及到位情況可被清晰顯示,因此可顯著提高阻滯成功率,縮短操作時(shí)間,并降低穿刺并發(fā)癥。

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