王國(guó)湘，朱建剛

(薊縣人民醫(yī)院，天津薊縣301900)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛已成為影響患者恢復(fù)、延遲其出院的重要原因，安全而有效的疼痛管理是其術(shù)后治療的重要內(nèi)容。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是聯(lián)合非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域阻滯等不同鎮(zhèn)痛藥物和方法，通過(guò)多種機(jī)制獲得最佳止痛療效，并減少單一藥物和方法的不良反應(yīng)。氟比洛芬酯是目前常用非甾體類抗炎藥，其優(yōu)點(diǎn)是可以選擇性聚積在炎癥組織及血管損傷部位，具有靶向鎮(zhèn)痛作用［1］。近年來(lái)腹橫肌平面(TAP)阻滯在腹部外科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性已得到廣泛證實(shí)，并被更多的建議成為多模式鎮(zhèn)痛完整策略的一部分［2］。本研究旨在通過(guò)比較TAP阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯與阿片類藥物與單純氟比洛芬酯聯(lián)合阿片類藥物兩種鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的最佳組成方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。擇期擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，年齡34～69歲，體重51～85 kg，身高155～179 cm。患者術(shù)前無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能異常，無(wú)酗酒及藥物成癮，無(wú)腹部手術(shù)史及膽囊炎急性發(fā)作，無(wú)局麻藥過(guò)敏史及精神類藥物使用史。隨機(jī)分為TAP阻滯組(TAP組)和對(duì)照組，各30例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液l mg。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪達(dá)唑侖、芬太尼、異丙酚及羅庫(kù)溴銨，2 min后氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉維持:吸入2%～3%七氟醚，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨和芬太尼。術(shù)畢縫皮時(shí)停止吸入麻醉藥，待患者自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。所有患者均預(yù)防性使用止吐劑，包括誘導(dǎo)后靜注4 mg地塞米松，麻醉蘇醒前30 min靜注8 mg昂丹司瓊。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均在誘導(dǎo)前10 min靜注氟比洛芬酯1 mg/kg。T組氣管插管后由同一麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAP阻滯。具體方法為在麻醉誘導(dǎo)后用超聲儀(Dp-50，邁瑞)和高頻超聲探頭(7.5MHz)，沿肋緣從劍突至腋中線進(jìn)行掃描，顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的影像，使用20 G局麻針于肋緣下沿探頭的縱軸中位線進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，回抽無(wú)回血，將0.375%羅哌卡因20 mL均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上，在超聲圖像顯示藥液擴(kuò)散、滲透后，同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAP阻滯。術(shù)畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為芬太尼1.0 mg加氟比洛芬酯100 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時(shí)間為15 min，術(shù)前告知患者鎮(zhèn)痛泵的正確使用方式。對(duì)照組則僅在術(shù)后采取與T組相同配方的PCIA鎮(zhèn)痛。采用范圍0～10分的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià):＜3分為鎮(zhèn)痛滿意，3～4分基本滿意，＞5分效果差。若＞5分則肌肉注射哌替啶50 mg/次作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

1.4 觀測(cè)項(xiàng)目及方法 ①記錄兩組患者術(shù)中芬太尼用量及術(shù)后使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的例數(shù)。②分別于術(shù)后2、6、12、24 h記錄兩組患者臥床靜息時(shí)及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分(0分為無(wú)鎮(zhèn)靜，1分為輕度鎮(zhèn)靜，2分為中度鎮(zhèn)靜，3分為重度鎮(zhèn)靜)，記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③觀察并記錄兩組患者術(shù)后過(guò)度鎮(zhèn)靜(鎮(zhèn)靜評(píng)分為3分)、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。④觀察術(shù)后有無(wú)腹腔出血、腹腔臟器損傷及股神經(jīng)阻滯等TAP穿刺并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TAP組和對(duì)照組術(shù)中芬太尼用量分別為(0.30±0.18)mg、(0.33 ±0.21)mg，兩組相比 P ＞0.05。TAP 組和對(duì)照組5(16.6%)、13 例(43.3%)術(shù)后使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，兩組術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛使用率相比P＜0.05。兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;TAP組術(shù)后2、6、12 h咳嗽VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均＜0.05)。各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)TAP組明顯少于對(duì)照組(P均＜0.05)。T組術(shù)后無(wú)明顯腹腔出血、臟器損傷及股神經(jīng)阻滯等TAP穿刺并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)惡心3例、嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%;對(duì)照組出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜1例、惡心2例、嘔吐1例、皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位來(lái)達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，且可減少不良反應(yīng)發(fā)生率，近年來(lái)在臨床上得到廣泛關(guān)注［3］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但患者術(shù)后仍然經(jīng)歷中度疼痛，個(gè)別術(shù)后急性疼痛未予有效控制也可轉(zhuǎn)變?yōu)槁酝?。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛包括來(lái)源于手術(shù)切口的軀體痛以及來(lái)源于腹腔內(nèi)組織的內(nèi)臟痛［4］。內(nèi)臟痛的機(jī)制為手術(shù)刺激、氣腹等引起的腹膜炎癥及損傷激活了靜止傷害感受器。理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)阻斷包括軀體痛和內(nèi)臟痛在內(nèi)所有的傷害性刺激。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(± s)

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息、咳嗽VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(± s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 n 靜息VAS評(píng)分(分)鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)TAP組咳嗽VAS評(píng)分(分)30術(shù)后2 h 2.5 ±0.4 4.2 ±0.8* 2.0 ±0.5*術(shù)后6 h 2.3 ±0.5 4.0 ±0.8* 3.0 ±1.8*術(shù)后12 h 2.4 ±0.4 3.2 ±1.1* 6.0 ±2.2*術(shù)后24 h 1.8 ±0.6 2.8 ±0.7 8.0 ±3.1*對(duì)照組 30術(shù)后2 h 2.7 ±0.3 6.0 ±1.1 4.0 ±1.5術(shù)后6 h 2.4 ±0.4 5.3 ±0.7 6.0 ±3.3術(shù)后12 h 2.6 ±0.3 4.6 ±0.9 9.0 ±3.5術(shù)后24 h 1.9 ±0.2 3.2 ±0.4 11.0 ±3.3

氟比洛芬酯是一種非選擇性的環(huán)氧化酶(COX)抑制藥，其特點(diǎn)是被脂微球包裹后可定向聚集在腹腔及氣管黏膜受損部位，具有靶向治療作用。隨后其被中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等攝取，可抑制前列腺素的生物合成，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，已被廣泛應(yīng)用于多模式鎮(zhèn)痛中。手術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯，還可以防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化起到超前鎮(zhèn)痛的作用［5］。本研究中，兩組術(shù)中阿片類藥物用量無(wú)顯著差異，可能與氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。另外，本研究中術(shù)前預(yù)防性使用地塞米松，除了止吐作用外，其鎮(zhèn)痛作用也已經(jīng)被證實(shí)［6］，因此地塞米松可能加強(qiáng)了氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果。

國(guó)內(nèi)多中心大樣本臨床研究表明，不同劑量氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼可以提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)少，但其最高靜態(tài)鎮(zhèn)痛及動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛有效率僅為 78.5% 和 51.6%［7］。本研究中，對(duì)照組與TAP組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息痛無(wú)顯著差異，但對(duì)照組術(shù)后咳嗽痛更為明顯、鎮(zhèn)痛泵按壓更頻繁且有更多患者使用哌替啶補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。說(shuō)明雖然氟比洛芬酯及阿片類藥物可以顯著緩解局部炎癥反應(yīng)引起的內(nèi)臟痛，但其對(duì)咳嗽痛等急性切口痛鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步提高。由于氟比洛芬酯作為非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，且阿片類藥物過(guò)量有呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)，因此單純劑量增加難以彌補(bǔ)此方案的鎮(zhèn)痛不足。TAP阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，即將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，從而減輕皮區(qū)腹部切口疼痛［8］。既往研究表明，TAP阻滯能有效減輕腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)、胃短路手術(shù)以及膽道手術(shù)的術(shù)后切口疼痛，且副作用少［9，10］。由于 TAP阻滯可以直接阻滯支配腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)分支，因此對(duì)于軀體痛有較好的緩解作用，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分有顯著優(yōu)勢(shì)。

本研究中TAP阻滯使用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)。超聲引導(dǎo)使得肋緣下TAP阻滯成為可能，并將其阻滯范圍由傳統(tǒng)的下腹部轉(zhuǎn)變?yōu)樯细共浚卣沽薚AP阻滯在腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。另外，超聲平掃下TAP圖像易于獲得，藥物注射擴(kuò)散方向、范圍及到位情況可被清晰顯示，因此可顯著提高阻滯成功率，縮短操作時(shí)間，并降低穿刺并發(fā)癥。

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