牛國(guó)華，邵 淵，孫迎軍

(1銅川市耀州區(qū)人民醫(yī)院，陜西銅川727100;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

腺樣體肥大是造成小兒鼻塞的主要原因，保守治療無(wú)效者須盡早行手術(shù)切除［1］，但傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)術(shù)腔暴露不足。近年研究顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有視野清晰、切除徹底、不易損傷周圍正常組織的優(yōu)點(diǎn)。2009年2月～2013年2月，我們共為360例患者施行經(jīng)口入路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院同期收治的360例腺樣體肥大患者，男225例，女135例;年齡4～11歲，中位年齡6.1歲。主要臨床癥狀為鼻塞、睡眠打鼾269例，間斷性流膿涕、頭痛31例，聽(tīng)力下降、耳周脹滿感60例。術(shù)前均經(jīng)鼻咽側(cè)位片和纖維鼻咽鏡檢查確診，根據(jù)腺樣體阻塞鼻咽腔的范圍分度Ⅰ度72例、Ⅱ度 174例、Ⅲ度94例、Ⅳ度20例。所有患者均在全麻下經(jīng)口入路、鼻內(nèi)鏡指引下行腺樣體切除術(shù)，115例聲導(dǎo)抗檢查呈雙耳“B”型曲線的患者同期行鼓膜置管術(shù):Davis開(kāi)口器開(kāi)放口咽腔，用兩根14號(hào)無(wú)菌導(dǎo)尿管經(jīng)前鼻孔入路經(jīng)過(guò)鼻咽腔，繞過(guò)軟腭自懸雍垂兩側(cè)經(jīng)口拉出，將兩端系緊固定;在70°鼻內(nèi)鏡顯露鼻咽腔，暴露整個(gè)腺樣體及咽鼓管圓枕，用彎頭吸引器吸凈腺樣體表面膿性分泌物，用腺樣體刮匙在兩側(cè)咽鼓管圓枕內(nèi)側(cè)面之間刮除少許腺樣體組織送病理檢查;用動(dòng)力切割器自兩側(cè)向中線方向、自后鼻孔后緣向咽后壁方向逐步切除腺樣體組織，棉球壓迫止血;用動(dòng)力切割器將腺樣體術(shù)腔自后鼻孔端至咽后壁端修建成一平面，雙氧水沖洗術(shù)腔，明膠海綿壓迫止血;待術(shù)腔滲血完全停止，后鼻孔、中鼻甲、下鼻甲后端清晰顯露，確認(rèn)雙側(cè)咽鼓管圓枕無(wú)損傷后，于術(shù)腔放置可吸收泰菱止血片，術(shù)畢。結(jié)果:術(shù)后1例出現(xiàn)間斷性鼻出血(術(shù)腔輕度滲血)，2 h后自行停止;無(wú)咽鼓管咽口損傷、咽喉壁損傷、軟腭癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后3日內(nèi)鼻塞、睡眠打鼾、聽(tīng)力下降等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn);115例鼓膜置管患者術(shù)后8周拔管;隨訪6～12個(gè)月(每2～4周復(fù)查一次)，腺樣體術(shù)腔病變區(qū)均完全上皮化，未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。

討論:腺樣體又稱為咽扁桃體，6～7歲時(shí)體積最大，10歲后逐漸萎縮［2］。腺樣體在反復(fù)炎癥的刺激下可發(fā)生病理性肥大，肥大的腺樣體可堵塞后鼻孔加重鼻腔、口咽腔炎癥，壓迫咽鼓管咽口造成狹窄或阻塞，同時(shí)可釋放神經(jīng)遞質(zhì)引起咽鼓管和中耳黏膜水腫［3，4］。對(duì)于腺樣體肥大，鼻咽側(cè)位片、纖維鼻咽鏡及 CT 水平位掃描即可確診［5］并分度［6］，其臨床表現(xiàn)主要為睡眠打鼾、頭痛、分泌性中耳炎等，如癥狀長(zhǎng)期得不到改善可導(dǎo)致“腺樣體面容”(面型狹長(zhǎng)、表情呆滯、上下切牙外傾、下頜后縮等)［7］，部分患兒可出現(xiàn)全身慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，甚至生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重受抑［8］。手術(shù)切除肥大腺樣體是目前最有效的治療方法［9］。傳統(tǒng)術(shù)式采用局麻，用腺樣體刮匙在直視下經(jīng)口入路繞過(guò)軟腭并向后上抵達(dá)鼻咽腔，手術(shù)過(guò)程中依靠經(jīng)驗(yàn)和觸診判斷腺樣體的位置并進(jìn)行刮除。其缺點(diǎn)為直觀性差、有盲目性，易造成腺樣體殘留及周圍正常組織損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較大;患者對(duì)手術(shù)的耐受性差。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)采用全麻，較傳統(tǒng)術(shù)式有很多優(yōu)點(diǎn)［10］。本研究顯示，360例術(shù)后僅1例術(shù)腔輕度滲血，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生、無(wú)復(fù)發(fā)?？赡茉?①術(shù)中使用導(dǎo)尿管提拉軟腭協(xié)助暴露鼻咽腔、內(nèi)鏡直視下使用不同角度的吸切刀切除腺樣體可準(zhǔn)確顯示鼻咽頂、咽隱窩、后鼻孔、中鼻甲等標(biāo)志，從而避免鼻咽腔盲區(qū)，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率;可提高切割精確度、降低咽鼓管損傷幾率。②術(shù)中止血可做到有的放矢，在使用棉球壓迫緩解鼻腔廣泛滲血后，可采用電凝局部燒灼或明膠海綿局部壓迫止血，直至術(shù)中出血點(diǎn)完全消失;術(shù)畢鼻咽腔置放可吸收泰菱止血片可減少術(shù)后局部出血。分析本文資料，筆者有如下體會(huì):①導(dǎo)尿管提拉軟腭時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔以避免術(shù)后軟腭麻痹。②在70°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行操作時(shí)鏡面不應(yīng)離腺樣體太近，否則不利于整體顯露腺樣體結(jié)構(gòu)及雙側(cè)咽鼓管圓枕。③切除腺樣體過(guò)程中應(yīng)使刀頭背向咽鼓管圓枕內(nèi)側(cè)面，以免損傷咽鼓管黏膜。④止血應(yīng)以整體術(shù)腔未發(fā)現(xiàn)細(xì)微滲血點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，止血結(jié)束后再觀察5 min。⑤同期行鼓膜置管術(shù)者術(shù)前應(yīng)抬高頭位、穿刺抽吸。⑥術(shù)后囑患者保持安靜，避免劇烈咳嗽，密切觀察呼吸。既往部分學(xué)者采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔入路腺樣體切除術(shù)，但狹窄的鼻腔可影響鼻內(nèi)鏡活動(dòng)范圍而使操作的空間受到限制，且可能損傷鼻腔黏膜造成術(shù)后的鼻腔出血和粘連。

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