吳志奎 張新華 方素萍 王文娟 王 蕾 李 敏 王榮新劉詠梅 柴立民 張 沖 劉 莉 程艷玲 褚娜利

(1中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053;2解放軍第三○三醫(yī)院，南寧，530021)

地中海貧血(以下簡稱地貧)，是先天性基因缺陷致使人體不能正常合成血紅蛋白珠蛋白引起的一種遺傳性血液病，也叫珠蛋白合成障礙性貧血，因最初在地中海地區(qū)發(fā)現(xiàn)而得名。它是世界范圍內(nèi)發(fā)病率高、危害最大的單基因遺傳病。我國南方是高發(fā)區(qū)，在我國危害較大的有兩種類型的地貧，即(α－，β－型)。對比國內(nèi)外治療地貧個別案例的臨床報道，課題組根據(jù)中醫(yī)“腎藏精生髓、髓生血”理論，在廣西高發(fā)區(qū)，用補腎益髓法的代表方益髓生血顆粒治療地貧600余例，取得了肯定療效。本文總結(jié)了近30年的臨床實踐，探討了從“腎”論治地貧的臨床證治規(guī)律和療效作用的分子機制。

1 地中海貧血是世界范圍內(nèi)發(fā)病率高危害最大的單基因遺傳病

地貧，也叫珠蛋白生成障礙性貧血。該病屬常染色體隱性遺傳病，是由α－或β－珠蛋白基因先天性突變所致。根據(jù)遺傳規(guī)律，當夫妻雙方均為α－或β－地貧基因攜帶者，其后代就有25%機率罹患重型或中間型α－或β－地貧，重型α－地貧也叫Bart’s胎兒水腫綜合征，出生前即成死胎或出生后即夭亡;重型β－地貧患兒出生幾個月后即發(fā)病，出現(xiàn)溶血性貧血，極易因重度貧血在4～5歲夭折，活下來的也只能靠輸血維持生命。重型β－地貧預后嚴重，不僅為家庭、社會帶來沉重負擔，也嚴重影響小兒健康和人口素質(zhì)的提高[1]。我國南方是地貧的高發(fā)區(qū)，僅廣西、廣東、海南三省區(qū)地貧基因攜帶者達2000多萬，2005年南寧市2044對農(nóng)村育齡青年地貧篩查結(jié)果顯示:地貧基因檢出率為α－地貧17.33%，β－地貧8.67%，總檢出率為26%[2]。地貧是嚴重致死、致殘性疾病，包括我國南方在內(nèi)的中、重型地貧患兒的出生是世界公認的公共衛(wèi)生問題。因此，對該病的防治關(guān)系到人口與健康，特別在我國，它關(guān)系邊遠民族地區(qū)人口素質(zhì)、社會穩(wěn)定和發(fā)展，有重大社會效益和實際意義。

2 對地中海貧血治療至今國內(nèi)外尚無有效辦法

地貧由于基因缺陷或突變，使珠蛋白生成障礙，相對過剩珠蛋白鏈結(jié)合成四聚體，沉積于紅細胞膜上，降低紅細胞的變形能力，導致紅細胞易于在骨髓內(nèi)或脾內(nèi)溶解，從而造成大量無效紅細胞生成。目前已證實地貧是由于血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈合成量不平衡所致，所以糾正珠蛋白肽鏈失衡現(xiàn)已成為地貧治療研究的關(guān)鍵之一?；?qū)胫委熾m然經(jīng)過近20多年的探索，地貧基因治療仍處于基礎研究階段，因同源重組率很低而很難進行，臨床仍有很大的距離。目前國內(nèi)外仍以輸血為主要治療方法，定期輸血和鐵螯合劑治療，但如不進行定期除Fe，會加重貧血和其他血細胞損傷，這種治療最多只能維持十幾年。國內(nèi)外有人嘗試用烷化劑(羥基脲、5－氮胞苷等)、丁酸鹽及其衍生物、馬利蘭等藥物治療地貧，由于這些藥物有極強的不良反應，限制了在臨床的應用[3];骨髓和干細胞移植由于配型和髓源限制、實施中的風險以及昂貴的費用，很難在臨床上普及，只限于個別案例。因此，目前國內(nèi)外尚無有效的治療地貧的方法。優(yōu)生優(yōu)育雖然是其防治的根本措施，但是，如何應對每年大量新生地貧患兒的治療和提高這類人群的生存質(zhì)量，至今仍是現(xiàn)代醫(yī)學尚未解決的難題之一。

3 腎藏精生髓、髓生血中醫(yī)治療地中海貧血的理論基礎

在國家“七五”攻關(guān)課題“腎生髓”理論現(xiàn)代研究中，我們根據(jù)中醫(yī)“理、法、方、藥”統(tǒng)一性的原則，結(jié)合臨床實踐擬定出滋補腎陰法配方(后來形成了“益髓生血顆?！?，為驗證中醫(yī)腎藏精生髓理論的客觀性，通過對補腎益髓藥干預治療多種動物模型的相互驗證，初步對“腎藏精生髓”理論進行了現(xiàn)代科學的闡述，提出了腎生髓，髓生血理論假說，并驗證了它的客觀性。80年代后期，課題組在腎生髓與腎藏精的關(guān)系研究中，采用閹割公雞模型，對滋補腎陰、溫補腎陽兩種補腎法，在促進閹割公雞性征發(fā)育及生血作用上進行了比較研究:發(fā)現(xiàn)滋補腎陰的補腎益髓藥在促進閹割公雞的性征發(fā)育，促進雞冠生長，使雞冠充血鮮紅方面優(yōu)于溫補腎陽的神方男性藥，表現(xiàn)出明顯的后效應。在對去勢公雞血紅蛋白組分進行HPLC分析發(fā)現(xiàn)，補腎益髓藥可顯著提高珠蛋白鏈比與雞胚心臟血分析的結(jié)果一致。這一結(jié)果提示:補腎益髓中藥能促進造血，提高血紅蛋白含量，可能對溶血性貧血和治療早期造血障礙有作用，如是到廣西高發(fā)區(qū)，嘗試治療重型β－地貧，按國際公認的診斷與療效標準進行評價，觀察結(jié)果:經(jīng)補腎益髓中藥治療3個月后6例重型β－地貧患者，5例有效，1例無效。為益髓生血復方治療β－地貧提供了實踐依據(jù)，由此提出了中醫(yī)“腎藏精生髓、髓生血”理論是中醫(yī)治療β－地貧理論基礎的假說，此后在廣西高發(fā)區(qū)，進行多批次治療重型β－地貧的臨床觀察，均取得肯定療效，驗證了這一理論的客觀性[4]。

4 地中海貧血的中醫(yī)基本證型、中醫(yī)證候與遺傳背景的關(guān)系調(diào)查研究

為研究地貧患者的中醫(yī)證候特點，課題組于2006年7月至2008年10月在廣西地貧高發(fā)區(qū)，對中間型地貧患者進行了中醫(yī)證候、基因突變型、遺傳背景與家系的初步調(diào)查。對397例β－地貧，219例α－地貧患者進行了臨床基礎數(shù)據(jù)采集和中醫(yī)證候調(diào)查(包括患者發(fā)育情況、癥狀、基因型、鐵蛋白及血液學相關(guān)參數(shù)、心臟彩色B超、肝脾B超和肝腎功能等基本情況調(diào)查以及中醫(yī)四診信息調(diào)查等)，在此基礎上，提出了中間型地貧的基本中醫(yī)證型為腎精不足，精血虧虛、肝腎陰虛證[5－6]。

對168例中間型地貧患者基因突變型(遺傳背景)和中醫(yī)證候的關(guān)系進行系統(tǒng)分析，分析結(jié)果表明:臨床表型為β0的中間型β－地貧，和帶有非缺失型突變的α－HbH病患者的中醫(yī)證候(臨床表現(xiàn))較為嚴重，說明中間型地貧患者中醫(yī)證型的分布、中醫(yī)證候積分的高低與基因突變型存在密切關(guān)系。

對73個家系共198人進行子代、親代基因突變型檢測和中醫(yī)證候等的家系調(diào)查[7]，分析了遺傳背景、先天稟賦與中醫(yī)證候的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)子代比親代臨床血虛表現(xiàn)嚴重，這種臨床表現(xiàn)的差異與基因突變型、遺傳修飾成分等有關(guān)。該結(jié)果為認識地貧的中醫(yī)核心病機和辨證治療提供了科學依據(jù)。

5 提出地中海貧血的中醫(yī)核心病機和治則治法

中醫(yī)古籍中對地貧雖無專門論述，但歷代醫(yī)家多根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，將該病歸屬于中醫(yī)“血虛”“虛勞”“童子勞”等范疇。該病多為嬰幼兒、少年發(fā)病，臨床表現(xiàn)為虛勞、血虛、眩暈、心悸、黃疸、面色萎黃、腹中癥積、生長發(fā)育遲緩，此外患者還多伴有不同程度的腹部膨隆、肝脾腫大、頭顱方大、顴骨突起、鼻梁凹陷、眼距增寬等明顯的地貧面容等體征。病機上屬典型的先天稟賦不足，腎精虧虛，精血不足證。

在對地貧患者的病因、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候、基因型及遺傳背景的家系調(diào)查基礎上，提出“先天稟賦不足，腎虛髓損，精血化生無源”是地貧的中醫(yī)核心病機，治療上應采用補腎益髓法:以滋腎養(yǎng)肝、益精生血、健脾補氣、消痞退黃為治療原則。

針對地貧患者的證型特點、核心病機，課題組采用補腎益髓法(益髓生血顆粒)，在廣西高發(fā)區(qū)開展了多批次的臨床觀察，均取得了可重復的肯定療效，通過系列的臨床研究驗證了該理論基礎、核心病機、治則治法的客觀性和有效性。

6 高發(fā)區(qū)臨床實踐進一步驗證理論假說的客觀性

6.1 補腎益髓治療β－地貧自身對照臨床觀察1989年7月至2005年1月，課題組在廣西南寧、百色、河池地區(qū)及與云、貴交界地區(qū)，收集符合條件的可治療病例β－地貧患者156例，其中重型63例(重型復合血紅蛋白E者18例)，中間型93例(中間型復合血紅蛋白E者35例)，用益髓生血顆粒治療，療程3個月，所有病例均按國際診斷β－地貧標準和療效評定方法進行評價[8－9]，并進行治療前、治療 1、2、3 個月后臨床血液指標的動態(tài)觀察。結(jié)果表明:重型63例β－地貧患者服藥3個月后Hb、RBC、Ret、HbF顯著上升(均為P＜0.001)，中間型93例患者治療后除Hb上升(P＜0.05)外，其余 RBC、Ret、HbF上升均十分顯著(P＜0.001)，患者臨床癥狀的明顯改善與血液指標的升高相一致性;156例β－地貧患者中有效145例，無效11例，總有效率92.90%。對145例有效病例進行停藥后3～6個月隨訪，療效維持以Hb高于給藥前為有效，平均療效維持時間為2 ～4 個月[10－11]。

6.2 隨機、單盲、慰劑平行對照治療β－地貧60例2004年10月至2005年1月課題組開展了中藥隨機、單盲、安慰劑平行對照治療β－地貧60例(其中重型20例、中間型40例)臨床研究按張之南主編《血液病診斷與療效標準》[9]中對β－珠蛋白生成障礙性貧血的診斷標準，并參考第四屆國際血紅蛋白基因開關(guān)會議提出的標準進行評價。臨床觀察結(jié)果:治療組30例中有效28例、無效2例，有效率93.33%;安慰劑組30例中有效3例、無效27例，有效率10%。2組比較，其療效差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。經(jīng)益髓生血顆粒治療3個月后，患者臨床中醫(yī)證候評分量化分析六種癥狀中，除“食少納呆”一項改善不具統(tǒng)計學意義外，“面色萎黃”“頭暈目?！薄靶募隆薄皻舛獭薄熬氲》αΑ钡劝Y狀均有明顯改善(P＜0.05);安慰劑組患者臨床中醫(yī)證候量化分析結(jié)果顯示，服藥前后無明顯改變。

對第一階段服安慰劑的30例β－地貧患者，采用自身對照比較方法，在第二階段改服益髓生血顆粒進行治療，療程為3個月。動態(tài)觀察兩個階段患者的臨床癥狀和血液指標(Hb、RBC、Ret、HbF)變化。結(jié)果表明:患者在服安慰劑階段，臨床癥狀、主要療效性血液指標均無改善;而在服益髓生血顆粒階段，臨床癥狀改善，患者 Hb、RBC、Ret、HbF 等療效性血液指標與服安慰劑第三個月比均有極其明顯地提高(均P＜0.001)。結(jié)果顯示:患者服安慰劑和服益髓生血顆粒兩個階段療效比較，具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)[12－13]。

6.3 隨機、單盲、安慰劑平行對照治療α－HbH病59例 2007年7月至2007年11月課題組在廣西高發(fā)區(qū)，采用隨機、單盲、安慰劑平行對照方法，將入選的α－HbH病59例患者隨機分為治療組(27例)和安慰劑對照組(32例)，分別給予益髓生血顆粒和安慰劑口服，療程3個月。臨床觀察結(jié)果:益髓生血顆粒組治療后患者 Hb、RBC明顯提高(P＜0.01，P＜0.05)，中醫(yī)證候總積分減低明顯(P＜0.01)，治療組27例中有效21例、無效6例，有效率77.8%;安慰劑對照組患者外周血液指標Hb、RBC及中醫(yī)證候總積分均無明顯改善(均P＞0.05)，32例患者中，有效5例、無效27例，有效率15.6%。2組比較，療效差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。對第一階段服安慰劑的32例α－HbH病患者，采用自身對照比較方法，在第二階段改服益髓生血顆粒進行治療，療程均為3個月。動態(tài)觀察兩個階段患者的中醫(yī)證候和血液指標(Hb、RBC、Ret)的變化。結(jié)果表明:患者在服安慰劑階段中醫(yī)證候、主要療效性血液指標均無明顯改善;而在改服服益髓生血顆粒階段，中醫(yī)證候及Hb、RBC、Ret等均有明顯地提高(均P＜0.05)。結(jié)果顯示:患者服安慰劑和改服益髓生血顆粒兩個階段的療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[14]。

6.4 多批次中藥治療地貧的臨床驗證，取得了可重復的肯定的療效 從1989年7月至2010年12月，課題組在廣西南地貧高發(fā)區(qū)，對符合納入條件的地貧病例采用益髓生血顆粒劑先后進行了11批次的臨床驗證，共累積治療β－地貧313例，其中重型75例(重型復合血紅蛋白E者33例)，中間型229例(中間型β－地貧復合血紅蛋白E者77例);治療α－地貧90例，均為中間型(HbH病)。中藥治療療程均為3個月，采用自身對照法觀察中藥治療前后患者臨床癥狀及主要療效性血液指標Hb、RBC等的改變。按照國際公認的珠蛋白合成障礙性貧血診斷與療效標準進行評價，以Hb上升5g/L為有效。結(jié)果顯示:治療β－地貧313例中，有效238例，無效30例，總有效率為89.45%;治療α－地貧(HbH病)90例中，有效71例，無效19例，總有效率為78.9%。治療后有效病例的Hb可增加5～32g/L，平均增加(15±6)g/L?；颊吲R床癥狀的改善與血液指標的改善相一致，且中藥治療期間未見與藥物相關(guān)的不良反應[15－18]。

6.5 補腎益髓治療中間型地貧隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究 2011年1月至2012年3月課題組在廣西高發(fā)區(qū)，對符合納入條件的中間型地貧120例(其中α－HbH病80例、β－地貧40例)采用安慰劑平行對照，區(qū)組隨機、雙盲臨床試驗設計方法，每個適應證試驗組與安慰劑對照組的比例均為1∶1。療程設定為12周，開展了中藥益髓生血顆粒治療地貧的隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究(臨床研究國際注冊編號:clinicaltrial.gov:NCT01549080)。按西醫(yī)療效標準要求，以主要療效性血液指標Hb上升5g/L為有效。同時采用第三方編盲與第三方統(tǒng)計學處理。評價益髓生血顆粒治療地貧的臨床療效。觀察結(jié)果:以血紅蛋白為疾病療效的主要指標，益髓生血顆粒治療4、8、12周各時間節(jié)點疾病療效，實驗組總有效率分別為 60%、58%、58%，對照組為 9.26%、9.26%、14.81%(2組比均為P＜0.001);α－HbH病患者經(jīng)益髓生血顆粒治療4、8、12周后，實驗組有效率分別為67.74%、64.52%、61.29%，對照組分別為 8.82%、11..76%、20.59%(2組比均為P＜0.001);β－地貧患者經(jīng)益髓生血顆粒治療12周后實驗組有效率分別為47.37%、47.37%、57.89%，對照組分別為10%、5%、5%(2組比均為P＜0.001)。

7 從“腎”論治地中海貧血臨床實踐，驗證了中醫(yī)“腎藏精生髓、髓生血”理論的客觀性

臟象理論是中醫(yī)基礎理論的核心，五臟中“腎”為先天之本，生命之源;五臟陰陽都植根于腎，腎藏“先天之精”，為臟腑陰陽之本，生命之源，其功能尤為突出，腎推動著生、長、壯、老、已之生命全過程。腎藏精，精聚為髓，精髓化生為血，腎精是血液生成之源泉，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強?！彼栌上忍熘?，由后天之精所充養(yǎng)，有養(yǎng)腦，充骨、化血之功。腎中精氣的盛衰不僅影響骨的生長和發(fā)育，并且直接關(guān)系到脊髓和腦髓的充盈和發(fā)育。

“腎藏精、生髓、髓生血”，“精血同源”理論奠定了補腎治療地貧的理論基礎?！澳I藏精”是中醫(yī)臟象理論的重要組成部分，腎臟象理論是建立在臨床實踐基礎上的科學。實踐表明，在許多重大疑難病癥的防治過程中，運用腎臟象理論指導從腎論治，均取得顯著的療效。對比國內(nèi)外治療地貧個別案例的臨床報道，我們根據(jù)中醫(yī)“腎藏精生髓、髓生血”理論，運用補腎益髓法的代表方(益髓生血顆粒)，在廣西高發(fā)區(qū)對相同中醫(yī)證型(肝腎陰虛精血不足證)不同基因型(α－、β－)兩種類型的地中海貧，采用自身對照和隨機安慰劑平行對照的臨床規(guī)范研究，后期的臨床研究進行了國際注冊，以國際公認的地貧診斷與療效標準評價，累計治療地貧600余例。臨床實踐，進一步驗證了地貧中醫(yī)核心病機的客觀性及從腎論治對應治則治法的有效性，對中藥治療地貧從臨床證治規(guī)律、理論基礎、核心病機、治則治法、提出了較明確的理論認識，形成了系統(tǒng)的理論與有效治法，探索出了中醫(yī)藥治療地貧的新路子。中藥治療地貧的臨床實踐，不僅從滋腎填精一個側(cè)面揭示了中醫(yī)“腎”臟象理論的科學內(nèi)涵，也驗證了基于“腎”臟象理論從腎論治治療疑難病的可行性。

8 “腎生髓、髓生血”內(nèi)涵的研究

在臨床研究基礎上，依托多項國家基金，課題組從整體效應、基因突變與療效關(guān)系、骨髓有效造血、紅細胞結(jié)構(gòu)與功能、調(diào)控珠蛋白mRNA表達等不同層面，探討了中藥治療地貧療效的生物學機制，首次提出:中藥治療地貧不改變基因突變型，而是修飾、調(diào)控功能基因表達，平衡珠蛋白鏈比，減低紅細胞包涵體，改善造血微環(huán)境，激活內(nèi)源性干細胞，促進骨髓造血干/祖細胞增殖，誘導紅系分化等在多層面、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，探討了中藥治療地貧療效特點和作用靶點的分子機制，使中藥治療地貧整體水平達到新的高度[19－20]。補腎治療地貧，是中醫(yī)藥治療疑難病領先的優(yōu)勢項目研究，它使中醫(yī)藥在國際單基因遺傳病臨床治療領域占有一席之地。中科院院士、復旦大學沈自尹教授指出“中藥治療β－地貧的成果，其重要意義在于這是首次在國際上用藥物對單基因遺傳病實現(xiàn)不改變基因結(jié)構(gòu)，而是修飾、調(diào)節(jié)基因表達與基因產(chǎn)物功能獲得無不良反應和后遺癥的顯著療效”[21]。

經(jīng)30年臨床實踐，首次對中醫(yī)藥治療地貧從理論基礎、核心病機、治則治法、“腎生髓、髓生血”內(nèi)涵的研究，探討了“腎精”的物質(zhì)基礎，從一個側(cè)面揭示了“腎藏精”及“與腎相關(guān)疾病”的內(nèi)在關(guān)系，從“腎”論治地貧的臨床與基礎研究成果，為闡釋“腎藏精”臟象理論的科學內(nèi)涵提供了有說服力的證據(jù)。

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