汪明強(qiáng)，宋飛躍，呂金利

腹外疝是指各種原因?qū)е赂箖?nèi)壓增高，腹腔內(nèi)器官或組織由腹壁薄弱部位突出于體表而形成的包塊；其中臨床最常見(jiàn)的為腹股溝疝。該種疾病診斷明確后手術(shù)是最為有效的治療方法。Ferguson術(shù)及Bassini術(shù)為經(jīng)典的傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式，但該種術(shù)式由于將有距離的、來(lái)源不同的組織強(qiáng)行縫合，存在縫合張力大、組織抗拉力差、術(shù)后復(fù)發(fā)率高及牽扯疼痛等缺點(diǎn)而逐漸被采用人工網(wǎng)片材料的無(wú)張力疝修補(bǔ)取代［1］。對(duì)于復(fù)發(fā)性腹股溝疝由于前次手術(shù)多為前入路（傳統(tǒng)手術(shù)入路），使腹股溝管局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，正常組織被結(jié)締組織或瘢痕取代，故二次手術(shù)分離較為困難。而選擇后入路不但能夠避開(kāi)前次手術(shù)影響，而且解剖清晰、并發(fā)癥少，減少創(chuàng)傷，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)將2009年02月—2012年02月筆者所在科對(duì)36例復(fù)發(fā)性腹股溝疝均采用后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年02月—2012年02月筆者所在科對(duì)36例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者實(shí)行開(kāi)放式后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。男 31例，女 5例；年齡 26～78歲，平均 53.6歲。其中腹股溝直疝13例，腹股溝斜疝22例，股疝1例，均為單側(cè)發(fā)病。前次手術(shù)采用傳統(tǒng)Bassini術(shù)修補(bǔ)7例，Mcvay術(shù)1例，無(wú)張力疝修補(bǔ)28例，均采用開(kāi)放式前入路修補(bǔ)。

1.2 手術(shù)方法 36例患者均采用硬膜外麻醉，術(shù)前囑患者排空尿液或留置導(dǎo)尿。取恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶中點(diǎn)上方3～4 cm橫切口，長(zhǎng)約4～5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、顯露出腹外斜肌腱膜并打開(kāi)，于相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口處上方2～3 cm鈍性分離拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露出腹膜前間隙。斜疝可在內(nèi)環(huán)口后方處理疝囊，將疝囊橫斷后，遠(yuǎn)端曠置、近端縫扎后還納。直疝疝囊可在直疝三角處游離后直接還納，一般無(wú)需特殊處理，若疝囊較大，可外荷包內(nèi)翻縫扎后還納，無(wú)需打開(kāi)疝囊。用鹽水紗布鈍性分離腹膜前間隙，將腹壁下血管由腹膜游離開(kāi)，牽引帶提起，注意勿損傷。男性患者要求精索腹壁化（將精索與疝囊充分游離開(kāi)約5 cm）。腹膜前間隙游離范圍要求：內(nèi)側(cè)游離至恥骨聯(lián)合后方1～2 cm；外側(cè)至髂前上棘水平；上端至聯(lián)合腱上方3 cm；下端至恥骨梳韌帶下方2～3 cm。充分顯露恥骨肌孔（恥骨肌孔是位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：下界為上恥骨支的骨膜—Cooper韌帶和恥骨，上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫?。粌?nèi)側(cè)是腹直??；外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域。在上區(qū)有精索經(jīng)過(guò)，并經(jīng)此通過(guò)內(nèi)環(huán)，是斜疝突出的部位。它的內(nèi)側(cè)是被稱(chēng)為直疝三角的區(qū)域，是直疝突出的部位。下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過(guò)，此區(qū)域的缺損導(dǎo)致股疝發(fā)生。故恥骨肌孔是斜疝、直疝和股疝共同突出的部位）。將12 cm×8 cm赫美網(wǎng)狀補(bǔ)片折疊卷曲，卵圓鉗夾持后平鋪于腹壁下血管、精索下方的恥骨肌孔，并要求補(bǔ)片覆蓋面積超過(guò)恥骨肌孔范圍。為防止補(bǔ)片移位，可于恥骨骨膜、恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱各固定1針。創(chuàng)面徹底止血后逐層縫合至皮膚，術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)1 kg沙袋壓迫6～8 h。

2 結(jié) 果

全組患者無(wú)感染、出血及手術(shù)死亡發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留6例，給予留置導(dǎo)尿后緩解（老年患者術(shù)前常規(guī)口服哈樂(lè)膠囊，防止術(shù)后尿潴留）；陰囊水腫2例，給予抬高陰囊局部理療后緩解。 手術(shù)時(shí)間45～60 min，平均48 min。術(shù)后12～24 h均下床適當(dāng)活動(dòng)，平均住院5 d。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，無(wú)局部不適及復(fù)發(fā)者。

3 討 論

腹股溝疝是腹外疝中最常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率高，手術(shù)方式較多，均根據(jù)不同發(fā)病原因采取不同手術(shù)修補(bǔ)方式。而現(xiàn)代腹股溝疝發(fā)病機(jī)制認(rèn)為“恥骨肌孔”在疝修補(bǔ)中起到至關(guān)重要的作用［2］。斜疝、直疝、股疝均發(fā)生在此區(qū)域的不同部位的缺損。后入路手術(shù)即是符合這一理念的手術(shù)方式；且后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率僅 0.8%［3］。

該手術(shù)術(shù)中注意要點(diǎn)：①腹膜前間隙游離范圍必須充分，保證補(bǔ)片恥骨肌孔的完全覆蓋；②腹壁下血管游離及精索腹壁化關(guān)系到補(bǔ)片能否覆蓋內(nèi)環(huán)口，是術(shù)后斜疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；③術(shù)中根據(jù)情況，必要時(shí)可簡(jiǎn)單縫合固定補(bǔ)片，防止其移位。

開(kāi)放式后入路無(wú)張力修補(bǔ)復(fù)發(fā)性腹股溝疝優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，無(wú)張力，全腹股溝修補(bǔ)，達(dá)到真正意義上的腹股溝疝根治；②手術(shù)入路及修補(bǔ)更符合生理解剖修復(fù)，且后入路手術(shù)區(qū)一般無(wú)重要神經(jīng)分布，總體并發(fā)癥發(fā)生率低；③復(fù)發(fā)性腹股溝疝采用后入路，無(wú)需解剖腹股溝管，避免前次手術(shù)區(qū)域干擾，減少粘連分離，減少創(chuàng)傷，且明顯縮短手術(shù)時(shí)間［4］。

總之，復(fù)發(fā)性腹股溝疝采用開(kāi)放式后入路無(wú)張力疝修補(bǔ)，療效確切，操作與再次相同入路相比更為簡(jiǎn)單，是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝理想方法。

［1］郭曉鵬.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在老年人腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（12）：39－40.

［2］ Kugel RD.The kugel repair for groin hernias［J］.Surg Clin Nirth Am，2003，83（5）：119－1139.

［3］ Myhus LM.The posterior（preperitoneal） approach and iliopub ictyactrepir of inguinal and femoral hemias：an update［J］.Hemia，2003，7（2）：63－67.

［4］ Sakorafas GH，Nissiotakis C，Chalikias I，et al.Open preperitoneal mesh repair of recurrent inguinal and fernoral hernias［J］.Mount Sinai J Mend，2005，72（3）：342－345.