胡晨虎，王 振，沈 利，王 健，雷 濤

患者，男，57歲。因酒后駕駛摩托車速度較快，躲閃前方汽車，墜入約2 m深溝內，俯臥位著地，摩托車砸到患者后胸背部，感胸背部劇烈疼痛伴呼吸困難1 h，于2011－12－16急診來筆者所在醫(yī)院。查體：體溫38℃，脈搏102次/min，呼吸38 次 /min，血壓 60/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；后胸背部淤血腫脹，胸廓有壓痛，胸部聞及骨擦音，左肺呼吸音明顯減低。胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)：右胸2～7后肋骨折，左胸2～8后肋骨折，左側中量胸腔積液，胸11椎體爆裂性骨折。急診診斷：①失血性休克；②胸部閉合性損傷；③雙側多發(fā)肋骨骨折；④左側血胸；⑤胸11椎體爆裂性骨折。收入脊柱外科，請胸外科會診后立即在床旁行左側胸腔閉式引流術，術后引出血性液體約900 ml。8 h后患者突然呼吸困難加重，大汗淋漓，胸腔閉式引流量突然增多，立即轉胸外科給予緊急左側剖胸探查。術中見左側胸腔大量積血及血凝塊，積血約2000 ml，立即將胸腔內積血經血液回輸機回輸患者體內，清除胸腔內血凝塊后，發(fā)現(xiàn)胸主動脈峽部有2處環(huán)形破裂口，大小分別為 0.6 cm×0.4 cm、0.5 cm×0.3 cm，立即用手指壓迫止血，控制血壓在 80～100/50～60 mmHg，用無損傷血管鉗鉗夾主動脈峽部側壁，用無損傷針線水平褥式縫合，松開血管鉗后破裂口仍出血較猛，用紗布壓迫止血，立即游離主動脈弓，用導尿管部分阻斷主動脈弓，再次用無損傷血管鉗準確鉗夾胸主動脈峽部側壁，用7－0無創(chuàng)傷針線再次連續(xù)水平褥式縫合，松開導尿管及無損傷血管鉗，針眼有少許滲血，止血紗布覆蓋針眼處，記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折，關胸。術后控制血壓90～110/40～60 mmHg， 患者術后 12 d痊愈出院。 隨訪 10個月，現(xiàn)患者恢復正常工作，胸部CT檢查正常。

胸部鈍挫傷致胸主動脈破裂多見于交通事故，其次為擠壓傷及高處墜落傷。本文患者雖然騎摩托車較快，從2 m處墜落，但患者俯臥位著地后被摩托車砸傷后胸背部，導致胸主動脈鈍性撕裂。約95%胸主動脈鈍性撕裂傷死于院前，分析本文患者幸免于難的原因：患者身體強壯，凝血功能好，破口處間斷性凝血，纖維素及凝血塊堵塞破口。胸主動脈破裂最常見的部位為胸主動脈峽部，約占36%～54%；升主動約占8%～27%；主動脈弓部約占8%～18%；降主動脈遠端約占11%～21%，多個破口約占6%～18%。本文患者破口位于主動脈峽部，有2個破口。DSA為診斷主動脈破裂的金標準，但有引發(fā)大出血的危險，現(xiàn)已少用。胸部增強CT及超聲心動圖診斷價值較大，但因患者生命體征往往不平穩(wěn)，搬動及檢查風險較大。筆者認為對于胸部嚴重鈍挫傷尤其合并胸背部多發(fā)肋骨骨折及中量以上血胸患者，要警惕有胸主動脈破裂的可能。如果放置胸腔閉式引流后，血胸量持續(xù)增多或者血胸量減少后又突然增多，輸液、輸血后血壓不升反降，則應積極開胸探查，以挽救患者的生命。搬動過程要輕柔，麻醉插雙腔氣管插管以利于術中暴露和操作；術中注意控制血壓，不能過高或過低，維持血壓在 80～100/50～60 mmHg比較合適，術中應用血液回輸機，術中將胸腔內積血回輸患者體內，清除胸腔血凝塊時要做好壓迫止血的準備；用無損傷血管鉗鉗夾主動脈側壁時，要準確，盡量避免反復鉗夾造成破口增大；本文患者第1次用血管鉗鉗夾主動脈破口處血管壁時，因破口處出血，影響鉗夾準確性，鉗夾不完全，縫合后松開血管鉗出血更猛，筆者采用將主動脈弓游離后套置導尿管，部分阻斷主動脈弓，控制胸主動脈破口處出血量，得以看清胸主動脈破口，準確鉗夾胸主動脈側壁，準確予以縫合，挽救了患者的生命。