王禮斌，高長鎖，王耀軍，胡大海

自體中厚皮片在燒傷創(chuàng)面治療過程中具有重要的應(yīng)用價值，但由于取皮厚度偏差、術(shù)后供皮區(qū)大量滲出以及敷料松動、脫落等，影響了供皮區(qū)的愈合質(zhì)量。促進(jìn)中厚皮片供區(qū)的愈合、提高愈合質(zhì)量具有重要治療意義?，F(xiàn)將2012年09月—2013年12月，筆者所在醫(yī)院聯(lián)合應(yīng)用藻酸鹽與黏性敷料處理中厚供皮區(qū)創(chuàng)面報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年09月—2013年12月行自體中厚皮片移植手術(shù)患者38例，隨機(jī)分為對照組和試驗組。試驗組 18 例，男 10 例，女 8 例；年齡 12～60 歲，平均（32．5±4．7）歲；供皮區(qū)面積10 cm×20 cm～5 cm×7 cm。對照組20例，男12 例，女 8 例；年齡 12～65 歲，平均（36．5±6．9）歲；供皮區(qū)面積10 cm×18 cm～6 cm×8 cm。供皮區(qū)位于大腿前外側(cè)或背部。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者，全身營養(yǎng)狀況不良者，免疫功能低下者，大量使用細(xì)胞增生抑制劑者，病情篤重者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 供皮區(qū)局部注射腫脹液（生理鹽水500 ml＋腎上腺素1 mg）適量，用取皮鼓或氣動取皮刀取中厚皮片，供皮區(qū)創(chuàng)面以鹽水紗布壓迫止血，清潔、準(zhǔn)備創(chuàng)面周圍皮膚。試驗組創(chuàng)面內(nèi)層平整放置藻酸鹽敷料（英國施樂輝公司），保證創(chuàng)面整個表面被覆蓋，外層以黏性敷料（英國施樂輝公司）緊密貼敷，術(shù)后隔日換藥。對照組以凡士林油紗和多層無菌紗布覆蓋創(chuàng)面并加壓包扎處理，術(shù)后保持創(chuàng)面敷料清潔、固定，及時更換外層敷料，當(dāng)油紗自創(chuàng)面邊緣脫落時及時給予剪除，必要時少量無菌液體石蠟浸潤油紗，促進(jìn)脫落。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 創(chuàng)面疼痛程度 采用世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)［1］：0無疼痛；1輕度疼痛，稍有疼痛感；2中度疼痛，疼痛明顯尚可忍受；3重度疼痛，疼痛不能耐受。分別于術(shù)后24、48 h觀察并記錄患者創(chuàng)面疼痛程度。

1．3．2 創(chuàng)面愈合時間 當(dāng)創(chuàng)面完全上皮化、創(chuàng)面無滲出時，即認(rèn)定創(chuàng)面愈合。以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 試驗結(jié)果以 SPSS13．0統(tǒng)計軟件處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；疼痛程度為等級資料，采用Mann－Whitney檢驗法進(jìn)行比較。P＜0．05表示兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 創(chuàng)面疼痛程度 于術(shù)后24 h和48 h分別記錄患者供皮區(qū)疼痛程度并分級。術(shù)后24 h，試驗組18例，創(chuàng)面無疼痛10例、輕度及中度疼痛分別為3例，重度疼痛2例；術(shù)后48 h無疼痛患者為13例，輕度及中度疼痛分別為2例，重度疼痛1例。對照組20例術(shù)后24 h輕度疼痛5例，中度疼痛8例，重度疼痛7例；48 h后無疼痛1例，輕度疼痛8例，中度疼痛7例，重度疼痛4例。兩組患者疼痛程度在術(shù)后24 h及48 h均具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。

2．2 創(chuàng)面愈合時間 術(shù)后密切觀察了創(chuàng)面上皮化（即創(chuàng)面愈合）情況。試驗組術(shù)后愈合時間分布在10～14 d，其平均愈合時間為（11．94±1．30） d。對照組術(shù)后愈合時間分布在 12～19 d，其平均愈合時間為（15．75±1．77） d。試驗組患者供皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，兩組愈合時間具有明顯差異（P＜0．05）。

3 討 論

中厚皮片包括表皮和真皮的1／2～1／3，其供皮區(qū)創(chuàng)面修復(fù)主要靠殘存的皮膚組織及皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生完成。傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法（凡士林油紗和多層無菌紗布覆蓋并加壓包扎）只起到一個外環(huán)境的保護(hù)作用，對創(chuàng)面愈合無促進(jìn)作用。新型敷料藻酸鹽及黏性敷料不僅保護(hù)創(chuàng)面，而且給創(chuàng)面提供了一個良好的愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合［2，3］。筆者發(fā)現(xiàn)，藻酸鹽及黏性敷料的聯(lián)合應(yīng)用可以明顯縮短中厚供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合時間，減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度，提高患者舒適度。

藻酸鹽敷料是一個藻酸鈣纖維墊，可以吸收相當(dāng)于自身重量20倍的液體，能有效控制滲出，從而延長換藥時間。黏性敷料具有多孔性，富有彈性，可塑性強(qiáng)、輕便，對滲出液的吸收能力可達(dá)自身重量的10倍，對氧氣及二氧化碳幾乎完全通透［4］。藻酸鹽與黏性敷料聯(lián)合應(yīng)用可提供持久而適度的濕潤環(huán)境。筆者在臨床中觀察到藻酸鹽敷料吸收滲液后可形成凝膠類物質(zhì)，聯(lián)合應(yīng)用黏性敷料后，其可以吸收并鎖定滲液，為創(chuàng)面提供了一個持久而適度的濕潤環(huán)境，有利于保持細(xì)胞活力，增加表皮細(xì)胞的遷移速度［5］。

傳統(tǒng)的油紗及多層紗布覆蓋創(chuàng)面后，各層敷料及與創(chuàng)面間的錯位或引流障礙所導(dǎo)致的局部積液、患者體位變化等因素容易導(dǎo)致敷料與創(chuàng)面的貼敷不良、創(chuàng)面局部痂皮形成、創(chuàng)面暴露，從而影響創(chuàng)面愈合。藻酸鹽在形成凝膠類物質(zhì)的過程中可根據(jù)創(chuàng)面形狀及曲度而塑形，加之黏性敷料有孔傷口接觸層能快速虹吸創(chuàng)面表面的液體，去除過多的滲液和小塊的細(xì)胞碎片，達(dá)到與創(chuàng)面的良好貼敷，阻止痂皮形成、創(chuàng)面暴露等，在創(chuàng)面局部形成有利于上皮生長的局部微環(huán)境，黏性敷料的使用進(jìn)一步加強(qiáng)了這種作用。

傳統(tǒng)供皮區(qū)創(chuàng)面處理方式因缺乏止血、抗感染等作用，因此供皮區(qū)創(chuàng)面局部積血、感染時有發(fā)生，影響創(chuàng)面愈合。藻酸鹽敷料中含有大量的鈣離子，創(chuàng)面應(yīng)用后可向組織內(nèi)釋放，具有一定的止血作用；同時藻酸鹽及黏性敷料使用后，可在創(chuàng)面局部形成密閉環(huán)境，有效隔絕外界細(xì)菌的侵入，該環(huán)境儲留的創(chuàng)面滲液中含有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等，其活性和血液中的相同，吞噬細(xì)胞發(fā)揮作用，增加局部殺菌能力。本文藻酸鹽及黏性敷料聯(lián)合應(yīng)用組，未見感染現(xiàn)象的發(fā)生，而對照組中1例術(shù)后19 d創(chuàng)面愈合患者創(chuàng)面局部發(fā)生油紗下積膿，經(jīng)局部清創(chuàng)引流后傷口愈合。

綜上所述，藻酸鹽及黏性敷料聯(lián)合應(yīng)用于中厚供皮區(qū)創(chuàng)面，具有減少創(chuàng)面滲出，減輕創(chuàng)面疼痛，減少創(chuàng)面感染機(jī)會，縮短創(chuàng)面愈合時間。另外，筆者在臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)藻酸鹽及黏性敷料具有減少換藥次數(shù)，方便操作，減輕護(hù)理工作量，長期隨訪也發(fā)現(xiàn)該類患者供皮區(qū)發(fā)生瘢痕的現(xiàn)象明顯降低。

［1］趙 俊，李樹人，宋文閣．疼痛診斷治療學(xué)［M］．鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999．956．

［2］ Kaiser D，Hafner J，Mayer D，et al．Alginate dressing and polyurethane film versus paraffin gauze in the treatment of splitthicknessskin graft donor sites：a randomized controlled pilot study［J］．Adv Skin Wound Care，2013，26（2）：67－73．

［3］ Brolmann FE，Eskes AM，Goslings JC．Randomized clinical trial of donor－site wound dressings after split－skin grafting［J］．Br J Surg，2013，100（5）：619－27．

［4］ Pereira R，Carvalho A，Vaz DC，et al．Development of novel alginate based hydrogel films for wound healing applications［J］．Int J Biol Macromol，2013，52（2）：221－30．

［5］ Dvery RB．Moist wound bealing［J］．Burn，1997，23（7／8）：615．