陳曉輝

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都，610041）

便秘的手術(shù)治療及研究進(jìn)展

陳曉輝

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都，610041）

便秘；外科治療

臨床上，便秘主要是指存在排便次數(shù)和排便數(shù)量明顯減少等臨床表現(xiàn)的疾病，患者糞便多呈“干結(jié)”樣并存在不同程度的排便時(shí)間長(zhǎng)、排便費(fèi)力等排便困難現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者正常生活［1］。臨床上對(duì)便秘有多種分類方法，比較常見的是根據(jù)患者胃腸道功能異常引起的便秘來(lái)劃分，主要有結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）及混合型便秘［2］。

1 結(jié)腸慢傳輸型便秘

便秘者中有約30%的患者屬于STC，該類患者便秘癥狀十分頑固，一般的藥物治療方法對(duì)改善STC便秘患者的結(jié)腸傳輸時(shí)間沒有明顯效果［3］，對(duì)該類患者采用的外科手術(shù)治療方式主要有以下幾種。

1.1 結(jié)腸次切除手術(shù)

該類手術(shù)根據(jù)切除部位不同分為兩種：一是手術(shù)切除升結(jié)腸到直腸的中段部分，再進(jìn)行直腸盲腸吻合?；颊咴谑中g(shù)后能夠保留回盲瓣和盲腸部分，不但能夠通過(guò)控制食糜進(jìn)入結(jié)腸的速度而控制新糞便的形成，而且能夠維持水分和維生素的正常吸收功能，降低了腹瀉的發(fā)生率［4］。該類手術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，在手術(shù)切除過(guò)程中可能會(huì)傷及盆腔的自主神經(jīng)叢［5］，而且在行直腸盲腸吻合時(shí)需要保留6～8 cm的升結(jié)腸，這也可能引起術(shù)后腹痛和便秘的復(fù)發(fā)［6］；二是手術(shù)切除盲腸到乙狀結(jié)腸的中下部分，再進(jìn)行乙狀結(jié)腸回腸吻合，但是該種術(shù)式的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，患者術(shù)后的臨床效果和生活質(zhì)量改善情況并不樂(lè)觀。

1.2 結(jié)腸全部切除手術(shù)

該手術(shù)是治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的常用方法，有相關(guān)文獻(xiàn)［7］報(bào)道患者在手術(shù)治療后的近期有效率接近100%，手術(shù)效果十分明顯。但該手術(shù)治療的缺點(diǎn)是：由于手術(shù)切除范圍較大（包括回腸末端到直腸上端部分），手術(shù)治療后的遠(yuǎn)期療效不理想，而且存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有頑固性腹瀉（文獻(xiàn)［8］報(bào)道發(fā)病率高達(dá)30%）和腸梗阻（文獻(xiàn)［9］報(bào)道發(fā)病率可達(dá)10%左右）等，很多患者在治療后需要長(zhǎng)期服用止瀉藥物對(duì)排便的次數(shù)和數(shù)量進(jìn)行控制。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在腹腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)行結(jié)腸全部切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快和患者住院時(shí)間短的特點(diǎn)，更容易被患者接受，是治療結(jié)腸慢傳輸型便秘的理想方法，但是該類手術(shù)方式的長(zhǎng)期治療效果還有待于進(jìn)一步觀察。

1.3 回腸造口手術(shù)

該類手術(shù)由于對(duì)患者正常的腸道功能具有較大的損害，患者在治療后生活質(zhì)量也無(wú)明顯改善，其在臨床應(yīng)用方面受到較大限制，但是Guarino M等［10］報(bào)道回腸造口手術(shù)應(yīng)用于老年體弱的便秘者時(shí)，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量。

1.4 結(jié)直腸全切除后行回腸儲(chǔ)袋肛管吻合

該類手術(shù)的基本過(guò)程是在切除回腸的末端部分到齒狀線范圍內(nèi)的全部大腸后，再用30 cm的回腸制作15 cm的J型儲(chǔ)袋，最后行回腸儲(chǔ)袋肛管吻合。手術(shù)特點(diǎn)是切除范圍大、創(chuàng)傷大、手術(shù)操作復(fù)雜，而且有文獻(xiàn)［11］報(bào)道患者在手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)排尿障礙、儲(chǔ)袋炎癥和吻合口漏等并發(fā)癥，因此其臨床應(yīng)用受到較大限制。Southwell BR［12］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸全切除后行回腸儲(chǔ)袋肛管吻合手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢，遠(yuǎn)期的隨訪調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)患者存在肛門失禁、腹瀉和腸梗阻等并發(fā)癥，二次手術(shù)率高達(dá)10%，不適合通過(guò)該方法治療STC。

1.5 結(jié)腸曠置手術(shù)

手術(shù)基本操作過(guò)程為首選切斷回腸末端部分（但不切除結(jié)腸），再行直腸的端側(cè)吻合，該類手術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷較?。ㄒ虼嘶颊咝g(shù)后恢復(fù)速度較快）和術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。但是，該類手術(shù)方法中曠置的結(jié)腸為盲袢，患者手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)糞便的反流，導(dǎo)致腹痛等臨床表現(xiàn)，大大降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。Shahid，S.等［13］研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸慢傳輸型便秘患者在應(yīng)用結(jié)腸曠置手術(shù)治療后可能會(huì)引起頑固性便秘，而且有家兔的結(jié)腸曠置手術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［14］表明，曠置部分的結(jié)腸自身仍然存在蠕動(dòng)現(xiàn)象，但是腸管的直徑明顯減少，由此可推斷出曠置的結(jié)腸可能會(huì)發(fā)生失用性萎縮。

2 出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘又被稱為直腸性便秘，患者發(fā)病的主要原因是排便出口周圍組織出現(xiàn)器質(zhì)性功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致排便困難。該類患者發(fā)病后能夠?qū)е轮蹦c管道內(nèi)的毒素不斷積累，引起肥胖或者皮膚發(fā)黃、色斑和痤瘡等，具有較大的危害性。相關(guān)文獻(xiàn)［15］報(bào)道該類便秘的發(fā)病率為15‰左右。以往由于多種原因，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，多被認(rèn)為“習(xí)慣性便秘”，給患者服用潤(rùn)腸和導(dǎo)瀉劑，雖能暫時(shí)緩解癥狀，但不能從根本上解除痛苦，現(xiàn)如今多采用下述外科手術(shù)方法進(jìn)行治療。

2.1 直腸黏膜排列結(jié)扎法

對(duì)于存在直腸黏膜脫垂現(xiàn)象的患者，采取直腸黏膜排列結(jié)扎手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)的基本過(guò)程是首先把發(fā)生脫垂的黏膜經(jīng)肛門多點(diǎn)多排縱形縫扎或者結(jié)扎，將其排列為柱狀，在黏膜的下層位置進(jìn)行硬化注射，以達(dá)到使堆積的黏膜松弛的目的，進(jìn)而增大了直腸的有效容積和直腸內(nèi)部壓力，促進(jìn)糞便的排除，緩解便秘的癥狀［16］。因?yàn)樵擃愂中g(shù)屬于經(jīng)肛門手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)恢復(fù)速度較快，具有比較滿意的臨床效果，患者容易接受。

2.2 直腸黏膜切開前臂修補(bǔ)術(shù)

對(duì)于存在直腸前突現(xiàn)象的患者，采用直腸黏膜切開前臂修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，該類手術(shù)方法可分為兩種：一是經(jīng)肛門手術(shù)，二是經(jīng)陰道手術(shù)（女性便秘者）。相關(guān)文獻(xiàn)［17］報(bào)道這兩種治療方法均具有滿意的臨床治療效果。通過(guò)直腸黏膜切開前臂修補(bǔ)手術(shù)治療出口梗阻型便秘的關(guān)鍵是正確定位直腸前突，在充分了解可能存在的盆底薄弱異常情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)。Tetsuya UEKI等［18］研究發(fā)現(xiàn)影響直腸黏膜切開前臂修補(bǔ)術(shù)效果的因素包括以下幾個(gè)：一是患者直腸前突的大??；二是患者并發(fā)癥情況（如同時(shí)合并慢傳輸型便秘、腸梗阻或者其他全身性疾?。?；三是在排糞造影中直腸前突內(nèi)壩劑滯留的程度。

2.3 恥骨直腸肌部分切除

對(duì)于存在恥骨直腸肌痙攣現(xiàn)象患者，其在排便過(guò)程中，由于恥骨直腸肌功能異常，可能出現(xiàn)反常性收縮或者不能松弛的行為，導(dǎo)致糞便滯留引起便秘，因此通過(guò)恥骨直腸肌部分切除手術(shù)治療，能從根本上緩解這一癥狀。相關(guān)文獻(xiàn)［19］報(bào)由恥骨直腸肌痙攣引起的出口梗阻型便秘患者在經(jīng)過(guò)恥骨直腸肌部分切除手術(shù)治療后，肛管靜息壓力值和縮榨壓力值正常，療效滿意。要確保手術(shù)的順利進(jìn)行，需要注意以下幾點(diǎn)：一是嚴(yán)格的無(wú)菌操作，通過(guò)手指進(jìn)行肛內(nèi)檢查后應(yīng)該及時(shí)更換手套；二是恥骨直腸肌為部分切除，但是切除的肌束不能過(guò)短（應(yīng)該大于1.5 cm）；三是注意辨別恥骨直腸肌，切除較淺可能只會(huì)切到外括約肌的深部位置，并沒有切到恥骨直腸??；四是手術(shù)過(guò)程中注意適時(shí)擴(kuò)肛，以防止切斷部位發(fā)生粘連，引起術(shù)后的瘢痕收縮，進(jìn)而引起肛管的狹窄。

2.4 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR），即運(yùn)用環(huán)形吻合器治療排便梗阻綜合征［20］。STARR手術(shù)曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用于直腸內(nèi)套疊和直腸前突的治療，但文獻(xiàn)［21］中報(bào)道的STARR的效果差別很大，有效率從短期的90%到18個(gè)月時(shí)的45%不等。此外，STARR的并發(fā)癥較多，包括出血、肛門失禁、劇烈的肛門疼痛、直腸陰道瘺，甚至致死性的盆腔膿毒癥［22］，該術(shù)式的應(yīng)用已越來(lái)越少。

3 混合型便秘

混合型便秘在臨床上主要是指出口梗阻和結(jié)腸傳輸功能障礙等多重因素引起的便秘，該類患者單純通過(guò)藥物治療的方法很難改善臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量。手術(shù)基本思路是在結(jié)腸全切除（或者選擇性切除）后，還需要考慮出口梗阻的問(wèn)題，如果分為兩次手術(shù)進(jìn)行治療，無(wú)論是先解決結(jié)腸傳輸功能障礙問(wèn)題還是先解決出口梗阻問(wèn)題，都可能存在較大的困難，患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等使患者甚至產(chǎn)生恐懼心理。因此，有文獻(xiàn)［23］報(bào)道可以采用腹-會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)的方式進(jìn)行治療（即結(jié)腸傳輸功能障礙問(wèn)題和出口梗阻問(wèn)題同時(shí)處理），具有滿意的臨床效果，但缺點(diǎn)是患者因?yàn)樵谛g(shù)后短期時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉而需要留院觀察。有文獻(xiàn)［24］報(bào)道混合型便秘患者采用腹-會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)治療后，重視術(shù)后的處理（如在手術(shù)后為患者進(jìn)行擴(kuò)肛，及時(shí)釋放直腸內(nèi)積聚的氣體，防止直腸內(nèi)壓力增大引起吻合口瘺），同時(shí)給予患者適量的止瀉劑，可取得較滿意的臨床效果。

4 便秘的外科治療展望

便秘發(fā)生的機(jī)制和病因還沒有完全清楚，其發(fā)病率為3.4%～27.2%［25］。目前，便秘的外科治療面臨諸多問(wèn)題，主要是患者對(duì)手術(shù)療效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求術(shù)后不發(fā)生各種并發(fā)癥；其次，便秘外科治療后有一定復(fù)發(fā)率。雖然國(guó)內(nèi)開展慢性便秘外科治療已數(shù)十年，但外科治療進(jìn)展很慢，參與的外科醫(yī)生也很少［26］。對(duì)于各種類型的便秘采用何種手術(shù)方法進(jìn)行治療，仍存在很多爭(zhēng)議［27］。相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道也很少有大樣本資料的研究，缺乏客觀性和說(shuō)服性，大部分文獻(xiàn)中很少有再手術(shù)率和遠(yuǎn)期療效方面的報(bào)道。由于引起便秘的原因復(fù)雜，常常是多種因素聯(lián)合存在的結(jié)果，單純通過(guò)手術(shù)糾正某一解剖學(xué)的異常難以使便秘癥狀得到緩解，或僅在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)得到改善。因此，近年來(lái)慢性便秘的治療又更多地恢復(fù)到以非手術(shù)治療為主，對(duì)是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)以及采用何種手術(shù)方式的爭(zhēng)議也越來(lái)越引起臨床外科醫(yī)生的關(guān)注［28］。但是，外科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，對(duì)便秘患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的就是要改善或者控制患者的排便功能，提高患者生活質(zhì)量。因此，醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該重點(diǎn)考慮因?yàn)槭中g(shù)切除而損失的生理功能是否是正確的和有效的，是否通過(guò)切除后生理功能的改變能達(dá)到治療目的。在手術(shù)評(píng)價(jià)方面，傳統(tǒng)的發(fā)病率和病死率等指標(biāo)已經(jīng)不再適應(yīng)疾病模式變化，需要通過(guò)綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考察患者在手術(shù)后的心理、生理和社會(huì)適應(yīng)能力等指標(biāo)［29］。

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2013-12-22