周麗芳 余小鳴 王麗昆 殷 紅 楊 宇 高建鵬

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 作為內(nèi)鏡治療常用方法，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal resection,EMR)以及近年來(lái)國(guó)內(nèi)新開展的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)已廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤的治療,療效與外科手術(shù)效果相近[1]。2008年1月以來(lái)我院對(duì)49例消化道腫瘤患者運(yùn)用內(nèi)鏡進(jìn)行診療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年-2010年我院采用內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的49例消化道息肉、黏膜下腫瘤患者,男性27例,女性22例,年齡18～81歲,平均56歲。其中食管6例,胃底5例,胃體10例,胃竇10例,賁門4例,十二指腸球部1例，結(jié)腸13例。息肉直徑≤1 cm 26枚，直徑1.0～1.9 cm 15枚;直徑≥2 cm 4枚；瘤塊≥12 cm 1例， P-J病1例，結(jié)腸癌2例。

1.2 診療器械

應(yīng)用西門子雙源螺旋CT， Olympus GIF- 260 H 電子胃鏡、Olympus GIF- 2TQ260MT 電子治療胃鏡、CF- 260H電子結(jié)腸鏡， UES-10型高頻電發(fā)生器。NM- 4L- 1 注射針，F(xiàn)D- 1U- 1 熱活檢鉗，HX- 610- 135 止血夾，Olympus KD- 10Q- 1 針形切開刀，IT刀。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 所有患者術(shù)前行內(nèi)鏡檢查，胃巨大息肉，P-J氏病患者氣鋇造影雙源螺旋CT行虛擬腸鏡檢查，2例結(jié)腸癌患者行腹部CT增強(qiáng)掃描，直腸癌患者行直腸B超檢查。查血型、出凝血時(shí)間、心電圖;按常規(guī)進(jìn)行胃、腸鏡檢查前準(zhǔn)備。

1.3.2 治療方法 經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確腫瘤性質(zhì)者先在息肉基底部一點(diǎn)或多點(diǎn)注射1∶10 000腎上腺素,一般用量為2～6 ml，無(wú)蒂息肉(山田Ⅰ，Ⅱ)型)行黏膜下注射，使病變組織和周圍黏膜隆起,形成假蒂,再采用EMR法進(jìn)行切除。十二指腸球部巨大息肉使用Olympus GIF- Q260MT(雙通道治療內(nèi)鏡)行息肉蒂部尼龍繩雙重結(jié)扎，圈套器高頻電切除。1例食管黏膜下腫瘤，2例胃體息肉、2例結(jié)腸癌，內(nèi)鏡頭端附加透明帽行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切出。切下腫瘤送病理檢查,觀察病變組織是否殘留,注意底部和切緣是否有腫瘤組織,另在切口旁2.0～0.5 mm處順時(shí)針3、6、9、12點(diǎn)各取活檢組織1塊,以證實(shí)有無(wú)完整切除，較大創(chuàng)面經(jīng)電凝或鈦夾縫合止血。術(shù)后常規(guī)輸液,抗炎、預(yù)防出血治療3～5天,使用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑2周以上,注意休息,根據(jù)具體情況給予合理飲食。術(shù)后1月、3月內(nèi)鏡隨診。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡檢查及黏膜下注射后呈現(xiàn)“抬舉征”陽(yáng)性多能明確腫瘤邊界及于周邊組織關(guān)系。十二指腸巨大息肉患者、P-J患者經(jīng)氣鋇造影，西門子雙源CT增強(qiáng)后虛擬腸鏡檢查明確瘤體與周邊關(guān)系，血供來(lái)源。2例結(jié)腸腫瘤經(jīng)增強(qiáng)CT檢查明確周邊關(guān)系，1例直腸癌患者經(jīng)直腸超聲檢查侵犯深度，患者處于DUCK B期。

本組49例患者,均一次成功完整切除,無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。組織學(xué)檢查包括炎性息肉25枚、增生性息肉11枚,間質(zhì)細(xì)胞瘤5枚,乳頭狀腺瘤7枚,管狀腺瘤11枚，結(jié)腸腺癌2例。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)行內(nèi)鏡復(fù)查,均未見病灶復(fù)發(fā)。

3 討論

消化道腫瘤的檢查主要依賴胃腸道成像。消化內(nèi)鏡的檢查由于小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的發(fā)展，目前已無(wú)消化道內(nèi)鏡的檢查盲區(qū)。本組患者嘗試虛擬結(jié)腸鏡(virtual colonoscopy，VC)檢查2例。VC目前存在如下缺點(diǎn)：圖像質(zhì)量受腸內(nèi)容物偽影影響、充氣不足可造成誤診;小于5 mm及平坦的病變檢出率低[2];無(wú)活檢功能,不能真實(shí)表現(xiàn)黏膜色澤,傳遞充血、水腫等炎性改變信息。但隨著掃描前準(zhǔn)備、掃描技術(shù)及診斷水平的不斷提高,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，VC 的局限性將會(huì)逐步解決。研究顯示>1 cm的結(jié)腸息肉，VC檢測(cè)率達(dá)到了90%以上；本組2例患者與內(nèi)鏡檢查結(jié)果相符[3]。 VC如果在病變監(jiān)測(cè)的敏感性、特異性達(dá)到或超過EC(電子結(jié)腸鏡)和DCBE(雙氣囊小腸鏡),則更安全。同時(shí)VC對(duì)腸壁內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)、病變顯示的優(yōu)勢(shì)(腫瘤浸潤(rùn)深度),將來(lái)可用于對(duì)有癥狀的結(jié)直腸病、息肉及癌癥治療后的隨訪，對(duì)不明確的腹部病變和無(wú)癥狀人群的結(jié)直腸病變進(jìn)行普查。VC 將作為EC檢查的1種補(bǔ)充手段和潛在的替代手段,在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域占有重要地位[4]。

目前消化道腫瘤的治療仍以手術(shù)切除為主，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟,以內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)為代表的內(nèi)鏡下介入治療能實(shí)現(xiàn)“保證在手術(shù)中的充分顯露和相同治療效果的前提下,盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷,以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳的治療效果,同時(shí)保存臟器功能,提高患者的生活質(zhì)量”[5]為目的的微創(chuàng)化要求。EMR 主要用于獲得組織標(biāo)本用于常規(guī)活檢未能明確診斷的病理學(xué)診斷，另一主要適應(yīng)證是切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤；ESD 主要適用于>2 cm 的巨大平坦病變，對(duì)部分來(lái)源于黏膜下層和固有肌層的黏膜下腫瘤可以采用黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)[6]。Sumiyama 等[7]設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopicfull-thickness resection，EFTR)，用1種對(duì)合性縫合的可曲套管針錨狀組織固定裝置全層切除瘤體組織及以下組織并同步縫合切口，為消化道腫瘤的治療提出了新的解決方案。本組患者進(jìn)行EMR治療45例，最大瘤體>12 cm； ESD治療4例，最大瘤體>5 cm,均一次完整切除瘤塊。未發(fā)生難于控制的術(shù)中出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。雙通道內(nèi)鏡前端比普通內(nèi)鏡增加了1個(gè)彎曲度，可作“R”型彎曲，同時(shí)鏡身有2個(gè)鉗道便于術(shù)中輔助操作及注氣控制，提高了術(shù)中的安全性和操控性[8]?？梢灶A(yù)見內(nèi)鏡下介入治療技術(shù)在胃腸道腫瘤的治療方面具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術(shù)。

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