李 衛(wèi) 周鈴 孫浩 陳剛 陳利輝

胃癌患者由于疾病的影響體內(nèi)蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良較為嚴重，加之手術(shù)治療造成的創(chuàng)傷，患者體內(nèi)脂肪的消耗較多，且患者行胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)的進食困難也較為嚴重，導致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂［1］?；颊唧w內(nèi)分解代謝增強及合成代謝減弱，同時患者的免疫功能也明顯降低，術(shù)后患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)進行性加重。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的維持具有很好的幫助，并能提高機體的防御機制，增強免疫能力，減少炎癥反應(yīng)。我院針對胃癌根治術(shù)患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，旨在探究早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對術(shù)后臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月-2012年10月我院行胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者100例，并隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組患者男性28例，女性22例，年齡40～76歲，平均年齡為(56.0±7.6)歲;觀察組患者男性26例，女性24例，年齡38～78歲，平均年齡為(60.8±5.9)歲。以上患者術(shù)前均行胃鏡檢查及病理組織活檢明確診斷，同時經(jīng)腹盆腔CT檢查評估為可切除胃癌。2組患者在性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)方式等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者術(shù)后采取腸外營養(yǎng)治療，每天給予患者的總輸入液體量為50 ml/kg，其中包含熱量105 kJ/mg，補氮量0.15 g/kg。補充的氮源由凡命氨基酸注射液供給，20%熱量由脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖及5%的葡萄糖鹽水供給，而維生素采取水樂維他及維他利匹特供給，同時采用安達美補充微量元素。給予患者腸外營養(yǎng)治療療程共7 d。觀察組患者術(shù)后采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。術(shù)后不留置鼻腸管，術(shù)后第1天先給予患者適量的水，術(shù)后第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，囑咐患者分次口服佳維體500 ml，同時也需飲用適量清水，此后每天照上述方法分次口服佳維體1 000 ml，同時還應(yīng)增加適量的半流質(zhì)飲食，以保證患者每日的能量供應(yīng)，治療療程為7 d。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術(shù)后發(fā)熱時間、腸功能恢復時間、排氣時間、住院時間等術(shù)后一般情況，同時比較2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)各項指標情況，免疫檢測指標有CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細胞活性等，營養(yǎng)狀態(tài)檢測指標有白蛋白、前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計學方法

對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用SPSS15.0進行軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后的一般情況比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)熱時間、腸功能恢復時間、排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，P＜0.05，具統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者術(shù)后的一般情況比較(±s)

表1 2組患者術(shù)后的一般情況比較(±s)

/d對照組組別例數(shù) 術(shù)后發(fā)熱時間/h 術(shù)后腸功能恢復時間/h 術(shù)后排氣時間/h 住院時間50 85.4 ±7.7 86.3 ±7.9 84.6 ±8.7 9.3 ±2.5觀察組 50 68.7 ±5.9 69.4 ±6.4 67.3 ±7.9 6.8 ±1.9 t-- 10.003 9.374 9.370 13.381 P --＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2組患者手術(shù)前后免疫功能各項指標的對比情況

2組患者術(shù)后第1天的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細胞活性較術(shù)前均明顯降低(P＜0.05)，而CD8+無明顯降低，且組間比較無明顯差異(P＞0.05);經(jīng)營養(yǎng)治療后，觀察組患者術(shù)后第7天的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 各免疫細胞活性接近于術(shù)前水平;而對照組仍明顯低于術(shù)前，且低于腸內(nèi)營養(yǎng)組，P＜0.05，具統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后免疫功能各項指標的對比情況(±s，%)

表2 2組患者手術(shù)前后免疫功能各項指標的對比情況(±s，%)

注:* 為2組術(shù)后第1天與術(shù)前比較，P＜0.05;#為術(shù)后第7天與對照組比較，P＜0.05。

組別CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK對照組術(shù)前 36.3 ±4.9 42.9 ±3.3 24.2 ±2.4 1.7 ±0.3 21.5 ±3.3術(shù)后第1 天 22.9 ±2.3* 30.7 ±2.6* 22.5 ±2.6 1.4 ±0.4* 17.4 ±2.8*術(shù)后第7 天 26.8 ±4.7 34.5 ±2.5 24.7 ±2.3 1.4 ±0.4 22.6 ±4.1觀察組術(shù)前 36.8 ±4.5* 43.2 ±3.7* 24.4 ±2.5 1.8 ±0.3* 21.8 ±3.5*術(shù)后第1 天 22.0 ±2.5 30.4 ±2.7 23.8 ±2.3 1.3 ±0.4 17.2 ±3.0術(shù)后第7 天 35.6 ±4.2# 42.2 ±3.0# 24.1 ±1.8 1.7 ±0.3# 27.3 ±5.3#

2.3 2組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)各項指標的對比情況

術(shù)后第1天2組患者血清中白蛋白及前白蛋白水平均明顯降低，觀察組術(shù)后第7天前白蛋白及白蛋白含量均有所提高，且前白蛋白及白蛋白水平高于對照組，P＜0.05，具統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)各項指標的對比情況

3 討論

近年來，行胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能均明顯降低，患者營養(yǎng)不良的可能原因是術(shù)前患者由于自身的疾病因素導致的營養(yǎng)不良，或是手術(shù)創(chuàng)傷導致的營養(yǎng)不良，或是術(shù)后患者進食困難導致的，這些因素的綜合或單獨作用均會大大降低患者的營養(yǎng)狀況，導致血中白蛋白、前白蛋白的含量均明顯減少［2-3］。營養(yǎng)不良的患者術(shù)后免疫功能也明顯降低，且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率也明顯提高［4］。免疫功能的評價與 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞的活性有關(guān)［5］。CD4+、CD8+細胞對體液免疫及細胞免疫具有協(xié)同功能，CD4+可促進B細胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+則抑制抗體的產(chǎn)生以及T細胞的增殖分化，兩者的協(xié)調(diào)作用可有效地維持機體的細胞免疫功能［6-7］。實驗檢查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者體內(nèi) CD4+、CD8+的比值明顯降低，提示患者的免疫功能明顯降低。目前，臨床上對胃癌患者術(shù)后采取營養(yǎng)支持療法，營養(yǎng)支持又分為腸外和腸內(nèi)2種營養(yǎng)支持療法［8-9］。隨著基礎(chǔ)實驗和臨床研究不斷深入，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在外科臨床疾病治療中發(fā)揮的作用越來越明顯，明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。有研究顯示，胃癌患者術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效較好，且患者術(shù)后6 h實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持較為安全，并未造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的增加。胃癌患者術(shù)后早期體內(nèi)會出現(xiàn)負氮平衡，血清中ALB、PA、TFN等含量水平明顯降低，還伴有明顯的體重減輕［10］。近來的研究顯示，對于上述患者術(shù)后采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)均不同程度上有所改善，本研究針對胃癌根治術(shù)后患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，效果甚好［11-12］。根據(jù)表1術(shù)后患者的一般情況可知，腸內(nèi)營養(yǎng)治療組患者術(shù)后的腸道功能恢復時間較腸外治療明顯縮短，這表明早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于患者的治療。又根據(jù)表2、表3患者術(shù)前、術(shù)后第1、7天的免疫功能及營養(yǎng)狀況可知，2組患者術(shù)后第1天的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細胞活性較術(shù)前均明顯降低，而CD8+無明顯降低;觀察組患者營養(yǎng)治療后第7天的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK各免疫細胞活性接近于術(shù)前水平;而對照組仍明顯低于術(shù)前，且低于腸內(nèi)營養(yǎng)組。在營養(yǎng)狀態(tài)方面，術(shù)后第1天血清中白蛋白及前白蛋白水平均明顯降低，而腸內(nèi)組患者術(shù)后第7天后前白蛋白及白蛋白含量均有所提高，且高于腸外組。因臨床上以白蛋白和前白蛋白作為評價患者營養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標，故腸內(nèi)營養(yǎng)組患者治療后的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組。有研究認為，胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況明顯改善與經(jīng)口服腸內(nèi)制劑有緊密的關(guān)系。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由于具有含熱量高、腸道吸收快等優(yōu)點，從而對機體蛋白質(zhì)的合成具有較快的促進作用，這就對機體術(shù)后營養(yǎng)不良具有較好的改善效果［13］。在免疫功能指標方面，采取腸內(nèi)營養(yǎng)治療較腸外營養(yǎng)治療具有更好的優(yōu)勢。有研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)治療后CD4+免疫細胞活性增加及CD8+免疫細胞活性降低較腸外營養(yǎng)治療明顯，這些免疫指標的變化可促進機體抗體的合成、分泌及T淋巴細胞的增殖分化，從而加強免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用［14］。本實驗研究結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療后的患者腸道功能恢復情況、免疫功能及營養(yǎng)狀況改善情況均優(yōu)于腸外營養(yǎng)治療，這主要與營養(yǎng)制劑的吸收情況、吸收速度及部位有關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在患者術(shù)后可較快地補充大量脂肪酸及氨基酸，并能通過抑制迷走神經(jīng)興奮及胃腸激素的分泌從而發(fā)揮一定的抑制胃腸動力的作用，在這些方面腸外營養(yǎng)發(fā)揮作用較慢，作用較弱。此外，腸內(nèi)消化液及內(nèi)分泌激素的分泌可因腸內(nèi)營養(yǎng)的刺激而不斷增加，腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸黏膜的生長及腸蠕動的恢復，而腸外營養(yǎng)則作用較弱。綜上所述，胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對腸道功能恢復、免疫功能及營養(yǎng)狀況的改善效果較腸外營養(yǎng)治療好，不僅安全有效，對腸黏膜功能恢復較好，且治療過程中患者恢復情況佳，無并發(fā)癥發(fā)生。

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