陳海明 陳福佳 王金重 郭永學 林群護 胡學升

自1991年Jacobs等［1］報道世界上第1例腹腔鏡結直腸癌切除術以來，腹腔鏡結腸直腸手術在全世界已較廣泛的開展，是腹腔鏡胃腸道外科中最成熟的手術方式之一［2］。我科自2009年01月至2012年12月開展腹腔鏡結直腸癌手術103例，現(xiàn)將其術中及術后并發(fā)癥報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2009年01月至2012年12月接受腹腔鏡輔助結直腸癌手術的患者共103例，其中，男性57例，女性46例，中位年齡63歲，年齡36～78歲;按Dukes分期:A期4例，B期33例，C期59例，D期7例。直腸癌40例(超低位直腸癌8例)，乙狀結腸癌13例，降結腸癌21例，升結腸癌28例，升結腸癌合并乙狀結腸癌(雙源癌)1例。病理類型:高分化腺癌5例，中分化腺癌81例，低分化腺癌16例，惡性黑色素瘤1例。

1.2 手術方法

手術操作均嚴格按照大腸癌手術規(guī)范實施。除D期行姑息性手術外，結腸癌均遵循CME(complete mesocolic excision，CME)原則行根治術:乙狀結腸癌行根治性乙狀結腸癌切除術;升結腸癌行根治性右半結腸切除術;降結腸癌行根治性左半結腸切除術。直腸癌遵循全直腸系膜切除(toal mesorectal excision，TME)原則:中低位直腸癌行腹腔鏡輔助直腸低位前切除術;超低位直腸癌，先在腹腔鏡下按TME原則完成腹腔內的操作，再行Miles手術。

2 結果

全組無圍手術期死亡病例，術中并發(fā)癥發(fā)生率10.7%(11/103)，其中中轉開腹5例，中轉率4.9%，術后近期并發(fā)癥發(fā)生率12.6%(13/103)，總并發(fā)癥發(fā)生率23.3%(24/103)。4例行腹腔鏡輔助左半結腸切除術患者術中并發(fā)癥發(fā)生原因:術中腸鏡定位后腹脹中轉1例;腹腔不明原因的廣泛黏連建立氣腹時損傷腸管中轉1例;損傷胰尾1例;誤入腎后筋膜1例。3例行腹腔鏡輔助右半結腸切除術患者術中并發(fā)癥發(fā)生原因:誤傷胰十二指腸前血管中轉開腹1例;撕裂回結腸靜脈出血中轉開腹1例;誤傷胰腺下緣小靜脈屬支出血1例。4例行腹腔鏡輔助直腸癌手術患者術中并發(fā)癥發(fā)生原因:結腸系膜不明原因的廣泛黏連中轉1例;左生殖血管損傷1例;損傷降結腸邊緣動脈1例;損傷直腸壁1例。2例行腹腔鏡輔助左半結腸切除術術后并發(fā)癥發(fā)生原因:切口感染1例;切口疝1例。3例行腹腔鏡輔助右半結腸切除術術后并發(fā)癥發(fā)生原因:右側腹引流管壓迫小腸致腸梗阻，二次手術1例;吻合器使用不當至完全性腸梗阻，二次手術1例;吻合口漏1例，保守治愈。1例行腹腔鏡輔助乙狀結腸切除術術后并發(fā)癥發(fā)生原因:吻合口狹窄，經術后腸鏡吻合口勉強過鏡，未復診。7例行腹腔鏡輔助直腸癌手術術后并發(fā)癥發(fā)生原因:中位直腸癌術中損傷邊緣動脈未及時發(fā)現(xiàn)，術后結腸壞死合并充溢性尿失禁1例;低位直腸癌吻合口狹窄1例，行擴肛后治愈;吻合口漏5例，其中非手術治療治愈3例，二次手術2例。

3 討論

3.1 術中并發(fā)癥

本組術中并發(fā)癥發(fā)生率10.7%(11/103)，略高于文獻報道的9.5%［3］。與早期開展手術，操作不熟練有關。

本組病例共中轉開腹5例，其中2例系術中出血，1例損傷直腸壁被迫改行Miles術，1例術中腸鏡定位致腸管高度脹氣，1例系結腸系膜不明原因的廣泛黏連。

本組共有3例術中出血病例，均發(fā)生在右半結腸切除術，2例在處理胰腺周圍血管時，其中1例腔鏡下成功止血。行腸系膜上靜脈外科干清掃時易誤傷其胰腺下緣小靜脈分支及橫跨其表面的右結腸動脈或回結腸動脈［4］。趙麗瑛等［5］指出，腹腔鏡擴大右半結腸切除術，胰十二指腸前靜脈是術中出血的主要血管之一，主要原因是術者沒有認識到胰十二指腸前靜脈是胃結腸靜脈干的屬支之一，在解剖胃網膜右靜脈時，稍微過度的牽拉就會造成由胰頭向前上走行匯入靜脈干的胰十二指前靜脈出血，絕大多數(shù)情況會由此導致腹腔鏡手術中轉開腹，甚至致命。熟練掌握胃結腸干血管的解剖，輕柔細心操作是防范出血的關鍵。胰腺小血管出血時可用超聲刀慢凝止血，如其出血點很難看清通常用紗布壓迫數(shù)分鐘多能止血，如出血仍不止，則需中轉開腹［6］。左半結腸切除術出現(xiàn)胰尾損傷是由于從中央側入路向頭側處理橫結腸系膜時，未充分游離到胰尾下緣水平，當從外側游離時誤進入到胰后間隙，導致胰尾損傷。

直腸癌手術中，腹腔鏡TME具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的特別優(yōu)勢［7］。手術過程中注意層面優(yōu)先，沿著解剖層面進行分離。1例左生殖血管損傷即是解剖層面進入過深，未仔細辨認即予離斷所致。中低位直腸癌手術時裸化腸壁，要注意分辨直腸壁及其周圍組織后再分離，可避免誤傷腸壁。游離結腸系膜時，注意保護好邊緣血管，避免損傷，否則，為后續(xù)的處理帶來困難。1例超低位直腸惡性黑色素瘤，行腹腔鏡輔助Miles手術，起初保留了左結腸血管，在清掃腸系膜淋巴結時太靠近結腸壁，損傷降結腸中段的邊緣動脈。術中雖及時發(fā)現(xiàn)，切除血供障礙的腸段，但未離斷左結腸血管，勉強造口，導致造口的腸管過短，張力過大，患者術后腹脹，造口的腸管回縮，被迫術后第2天再次腹腔鏡下行左結腸血管的離斷，才得以松解腸系膜張力。

腹腔鏡下腫瘤定位困難需行術中腸鏡檢查協(xié)助定位時，確切夾閉腫瘤遠端腸管，可避免腸腔廣泛積氣而被迫中轉開腹。

3.2 術后近期并發(fā)癥

本組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%(13/103)，其中吻合口漏6例，發(fā)生率5.9%。Kockerling等［8］統(tǒng)計24個治療中心治療的1143例腹腔鏡結直腸外科手術，吻合口漏發(fā)生率為4.25%，與報道的相近。

導致吻合口漏的原因是多方面的，但最主要的原因是吻合口張力、腸管血供和感染。減少張力一方面是指避免吻合口遠近端腸管間的張力過大，另一方面要降低吻合口兩端腸腔間的壓力差。直腸癌尤其中低位直腸癌術中常規(guī)留置肛管，既能降低腸腔內壓力，又能充分引流，因而有效降低吻合口漏的發(fā)生率［9］。吻合后保持腸管“松、通、空”。一旦有吻合口漏的高危因素存在，留置2條盆腔引流管，以備術后充分引流和局部沖洗，減少二次手術機會。

術中注意避免損傷邊緣血管，在難以判斷邊緣動脈走行的情況下，則要準確判斷腸管的血供和生機，否則，一旦誤判，將導致術后腸管血運障礙出現(xiàn)遲發(fā)性腸壞死，甚至感染性休克的嚴重后果。術后若發(fā)現(xiàn)不明原因的腹脹或逐漸加重的腹膜炎表現(xiàn)，要警惕腸壞死可能，及時切除壞死腸管及腸造口，爭取二期行腸吻合術。吻合口術后狹窄與選擇的吻合器偏小、加固縫合吻合口漿肌層內翻過多有關，尤其易見于吻合口漏的病例，分析認為系吻合口局部感染導致瘢痕愈合而形成狹窄。反復多次擴肛可逐漸松解狹窄。

腹腔鏡右半結腸切除術行回-結腸端-側吻合，要正確選擇和應用吻合器，若選擇的吻合器過大，在推進中心桿進入結腸腸腔過程中，可能將結腸黏膜推入抵釘座中，完成吻合后吻合口以遠的結腸黏膜被釘閉，出現(xiàn)完全性腸梗阻。本組1例即為上述情況所導致，重新行回-結腸吻合術。完成吻合后，伸入手指探查吻合口遠近端腸腔均通暢才關閉殘端，可避免類似情況發(fā)生，或者干脆用直線型切割閉合器行回-結腸側-側吻合亦可避免之。

上述并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)與解剖層次不清晰、操作不熟練有關。術者要勤于學習，發(fā)生并發(fā)癥后要不斷總結。經過學習曲線后，隨著術者操作技術的提高和腹腔鏡結直腸癌經驗的積累，并發(fā)癥會逐漸減少。腹腔鏡結直腸癌手術是安全可行的，值得普及與推廣。

［1］Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)〔J〕.Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150.

［2］中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學組，中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)〔J〕.中華胃腸外科雜志，2009，12(3):310-312.

［3］渠 浩，杜燕夫，李敏哲，等.腹腔鏡結直腸癌手術的并發(fā)癥及防治(附116例報告)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):281-283.

［4］陳德波，池 畔.腹腔鏡結直腸癌手術的常見并發(fā)癥及其處理方法〔J〕.腫瘤學雜志，2009，15(2):101-105.

［5］趙麗瑛，李國新，張 策.胃結腸靜脈干解剖學研究的系統(tǒng)評價及其臨床意義〔J〕.中國實用外科雜志，2012，32(9):753-757.

［6］梁賢文，王勝忠，彭 勃，等.腹腔鏡下橫結腸癌根治術36例臨床分析〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(2):206-207.

［7］沈 燾，李云峰，孫圣茜.腹腔鏡結直腸癌診治的進展〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(5):543-545.

［8］Kockerling F，Rose J，Schneider C，et al.Laparoscopic colorectal anastomosis:risk of postoperative leakage.Results of a multicenter study.Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group(LCSSG)〔J〕.Surg Endosc，1999，13(7):639-644.

［9］邰建東，劉玉石，王廣義，等.直腸癌保肛術后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及處理〔J〕.中華胃腸外科雜志，2007，10(2):153-156.