北京市順義區(qū)李遂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（101300）馬清智

目前，我國(guó)糖尿病患者的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，北京市順義區(qū)已達(dá)到9.92%[1]，因糖尿病患者免疫力下降，合并肺結(jié)核者多見。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者的結(jié)核病患病率較一般人群的結(jié)核病患病率高3～4倍[2]，且結(jié)核病特點(diǎn)不典型，易造成誤診。通過對(duì)北京市順義區(qū)李橋、李遂社區(qū)自1998年以來2型糖尿病合并肺結(jié)核患者的誤診原因進(jìn)行分析，以提高社區(qū)醫(yī)院對(duì)結(jié)核病臨床診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 自1998年～2011年經(jīng)我院誤診的2型糖尿病合并肺結(jié)核患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡41～54歲者3例，占27.2%；55歲以上8例，占72.8%。11例患者在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核前均已患有2型糖尿病，病程5～18年，且糖尿病治療不規(guī)范，血糖控制長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)。就診癥狀為咳嗽10例，咯痰7例，咳血1例，發(fā)熱6例，胸痛氣短1例，曾有慢性支氣管炎3例，全部為因癥就診，從出現(xiàn)癥狀到就診，最短的2天，最長(zhǎng)的10天。

1.2 方法 測(cè)定空腹血糖（FBS）及餐后2小時(shí)血糖（2hFBS）、X線胸片、心電圖檢查。糖尿病的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病均為北京市順義區(qū)結(jié)核病防治所經(jīng)實(shí)驗(yàn)室或臨床確診。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果 11例患者影像學(xué)檢查，一側(cè)或雙側(cè)肺野存在片狀、斑片狀、團(tuán)塊狀及弧形致密影，1例心電圖顯示胸部導(dǎo)聯(lián)V1～V3ST段壓低，T波倒置。11例患者均未做痰涂片抗酸染色檢查。

2.2 誤診情況 既往誤診為肺炎9例（占82%），肺癌1例（占9%），冠心病心絞痛1例（占9%）。誤診為肺炎的9例患者均進(jìn)行抗炎對(duì)癥治療，病情無緩解或加重；誤診為冠心病的1例經(jīng)抗血小板、硝酸酯類擴(kuò)冠等治療1個(gè)月后，胸痛無緩解，才行X線胸片檢查。11例患者延誤診斷最短的1天，最長(zhǎng)的1個(gè)月。

3 討論

糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，糖尿病患者易患肺結(jié)核。糖尿病人的代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能損害是其易并發(fā)肺結(jié)核的主要原因[3]。尤其是農(nóng)村的2型糖尿病患者治療不規(guī)范，血糖控制長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，更易合并發(fā)生肺結(jié)核，且發(fā)病癥狀多不典型，易造成與肺炎、肺癌等疾病鑒別困難，現(xiàn)就11例患者誤診的原因分析如下：①社區(qū)醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的警惕和認(rèn)識(shí)不夠是這部分患者誤診的原因之一。農(nóng)村患者出現(xiàn)不適感會(huì)首先選擇社區(qū)醫(yī)院就診，即使有肺結(jié)核病史的患者也不例外。由于很多患者癥狀不典型，常規(guī)X線檢查易漏診，而痰檢的重要性一直未引起應(yīng)有的重視；②農(nóng)村患者健康知識(shí)不足，有糖尿病、慢性支氣管炎的患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、低熱時(shí)，往往認(rèn)為是呼吸道感染，抗炎治療效果欠佳時(shí)，才引起重視轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院；③社區(qū)醫(yī)生對(duì)體格檢查的重要性認(rèn)識(shí)不夠，隨著社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的不斷配置，醫(yī)生對(duì)其依賴性也越來越強(qiáng)，不重視完整規(guī)范的體格檢查。如本文1例患者以胸痛氣短為首發(fā)癥狀，檢查心電圖后，未再做深入檢查，而診為冠心病，后經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液而診斷為肺結(jié)核，因此導(dǎo)致此患者延誤臨床診治1個(gè)月，給患者造成了極大的經(jīng)濟(jì)與身體損失。

結(jié)核病在我國(guó)仍是死亡人數(shù)最多的傳染病，雖然傳染性肺結(jié)核的患病率由2000年的169/10萬下降到2010年的66/10萬，但每年仍有100萬的新發(fā)病例，還面臨著耐多藥肺結(jié)核、流動(dòng)人口肺結(jié)核等諸多挑戰(zhàn)[4]。針對(duì)目前結(jié)核病防治中存在的問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好以下幾項(xiàng)工作：①對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行肺結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)，使其能夠充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核早期診斷、轉(zhuǎn)診中的作用；②加強(qiáng)對(duì)糖尿病等慢性非傳染性疾病的規(guī)范化管理，提高糖尿病患者的血糖控制率，降低肺結(jié)核的發(fā)生率；③加大對(duì)結(jié)核病知識(shí)宣傳力度，促使患者因癥就診及定期健康檢查。

總之，社區(qū)醫(yī)院對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者的早診斷，有助于減少并發(fā)癥，提高糖尿病合并肺結(jié)核患者的確診率及生存率，改善患者的預(yù)后。