安徽省池州市中醫(yī)醫(yī)院（247000）鄭森林 吳心閂

膽囊炎伴結石合并膽總管結石是肝膽外科多發(fā)病，常見病。行膽囊切除、膽總管切開探查取石，“T”管外引流是肝膽外科傳統(tǒng)術式，利于引流，減壓術，但放置T管存在多種弊端。近十年來由于膽道外科技術的發(fā)展，特別是術中纖維膽道鏡及膽道造影的廣泛應用，膽管切開一期縫合已有很多報道。我科采用了開腹膽囊切除、膽管微切開探查、取石、一期縫合術，安全可靠，適合基礎醫(yī)院。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2013年6月我院行開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管微切開探查取石一期縫合22例，其中男9例，女13例；年齡40～82歲，中位年齡51歲。術前均有右上腹痛，反復發(fā)作，多次B超、上腹部CT或MRCP示膽囊炎伴結石、膽總管結石、膽總管擴張。入院時輕度黃疸者3例，肝功能損害8例，輕度胰腺炎3例，合并T2DM4例，高血壓9例，血吸蟲肝硬化11例。

1.2 手術方法 右肋緣下斜切口處開腹，順逆行切除膽囊，留置膽囊管殘端約1～1.5cm，用膽道探子擴張膽囊管至約1cm，如膽囊管較細，可向膽總管方向剪開，微切開膽總管前壁約至1cm，用0/3絲線縫合2針牽引。先用取石鉗取石，再應用纖維膽道鏡檢查，取石籃取石。應了解膽管結石個數(shù)、大小、位置。明確結石是否取盡，以防殘留結石。膽道鏡檢查可了解膽管下段情況，是否狹窄、炎癥改變等。再應用8-10號導尿管置入膽管，注入生理鹽水，檢查是否通過oddi括約肌進入十二指腸，如無阻力、返流等，提示膽管下段通暢。去除多余膽囊管殘部，再以0/5可吸收縫線橫行、間斷縫合微切開的膽管前壁及膽囊管殘端。輕壓膽管，查有無膽漏，文氏孔旁放置引流管。

2 結果

22例術中完全取凈結石，最小結石直徑為0.5cm，最大為1.2cm；3枚以上5例，2枚7例，1枚10例；取出時間最短15min，最長40min，手術順利，術后未置T管，文氏孔旁放置引流管，2～3天復查BUS無異常，可拔除引流管。一例82歲病人術后2～3天文氏孔旁引流少量膽汁樣液體，右上腹部有不適感，一周后復查肝功能、BUS、CT無異常，拔除引流管。3例輕度胰腺炎病人也順利恢復。住院時間8～10天。

3 討論

膽囊炎伴結石合并膽總管的結石現(xiàn)有多種術式，但現(xiàn)今正被現(xiàn)代腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術（LTCBDE）逐步取代，但因LTCBDE在微創(chuàng)優(yōu)勢下同時又存在操作相對復雜和醫(yī)療設備昂貴的缺點，不利于普及應用，故開展LTCBDE應當客觀地結合自身設備條件、技術和影像學資料。腹腔鏡、內鏡治療已成為有效可靠的技術，ERCP+EST+LC和LCBDE+LC是目前膽總管結石治療非常好的技術[1]，但禁忌癥仍然較多，如結石過大或過多且合并有肝內膽管結石和膽總管的解剖變異、過細或扭曲、脆弱，術后有發(fā)生黏膜傷后出血、膽管狹窄、膽瘺、“T”管置入等并發(fā)癥，同時還有破壞oddi氏括約肌功能、膽管感染、胰腺炎等并發(fā)癥，因此存在爭議，使手術受到一定限制，如胃底靜脈曲張、十二指腸潰瘍、幽門梗阻或拒絕接受相關手術者均是禁忌癥。因此為開腹術留下了較大空間，開腹術更適合于基層醫(yī)院開展。取消了膽管取石后“T”管的放置，可明顯消除膽瘺的發(fā)生[2]，風險小、疼痛少，縮短住院日且有效。筆者所采用的開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管微切開探查取石，適應于基層醫(yī)療單位，具有一定臨床實用意義。

4 體會

術前詳細閱讀肝膽B(tài)US、CT或MRCP等，了解膽管結石大小、多少、位置，對術中取石有指導意義。本組病例均行CT檢查，3例行MRCP檢查。術中取石與影像資料相吻合，其中1例膽總管直徑1.5cm，結石2枚，取出1枚結石后，另1枚結石不易找到，經(jīng)對比BUS、CT后，反復膽道鏡檢查，最后于膽管下段用取石籃取出另一枚直徑0.7cm的結石。術中膽管前壁不過分游離，微切開能插入膽道鏡即可，防止膽管壁缺血、壞死，愈合不良易致術后膽瘺，膽管狹窄等。膽管微切開一期縫合的臨床指征：①無急性膽管炎；②膽總管直徑＞8cm；③術中確認取盡結石。④膽總管遠段通暢。必要的胃腸減壓，胃管最好至十二指腸乳頭下方，可了解膽汁排出性狀，減輕十二指腸內壓，消除十二指腸乳頭水腫，恢復膽道通暢。