許俊亭 綜述 姜 潮 審校

上世紀60年代，精神疾病的診斷沒有一個公認的標準，診斷的不一致性在精神科醫(yī)生之間是一個司空見慣的現(xiàn)象。1980年出版的美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第3版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Version，DSM-Ⅲ)對每類疾病都有確切的概念、定義，對每一個有診斷價值的癥狀、癥候群都予以明確定義，對病史采集、精神檢查均有統(tǒng)一方法，具有診斷標準、排除標準。為進一步提高精神疾病診斷的準確性，研究者們針對DSM診斷系統(tǒng)設計了結構式訪談工具-DSM臨床定式訪談(The Structured Clinical Interview for DSM，SCID)。SCID使用之后，診斷的準確性和一致性明顯提高[1]。SCID是目前國內外最常用的精神障礙診斷和調查工具之一。

在國內，SCID是由原華西醫(yī)科大學翻譯引入，自引進之后多在以SCID作為病例資料收集工具時，做癥狀評估的重測信度和評定人員一致性信度研究[2]，鮮見對SCID的研究進展進行綜述。

1 SCID簡介

SCID即DSM臨床定式訪談，是Spitzer等[3]于1983年設計，用于對DSM所列大部分疾病進行半定式檢查。并于1985年完成了可靠性的現(xiàn)場測試。以后隨著DSM診斷系統(tǒng)的不斷改版，SCID也在不斷的改版、更新和完善。

2 SCID信度、效度研究

對于任何一種訪談工具，最關注的就是其信度和效度問題，診斷性評估工具的信度檢查一般是比較一個或多個檢查者分別對同一組目標人群進行獨立評估的一致性，以及在不同時間段內重復訪談評估的一致性。有許多因素影響著訪談工具的信度，比如訪談方法及訪談時間、評定者是否接受過專業(yè)培訓、目標人群的疾病狀況以及疾病的基礎率等。

2.1 評分者信度

在進行SCID評估時，要求評定者對問卷中涉及的癥狀進行相應的解釋，可見，評定者自身對癥狀的理解程度就會直接影響最終的診斷結果。為此采用評分者信度，即評定者之間的一致性檢驗來評價其一致性程度。

Torgersen等[4]于1991年對54名患者進行評定者一致性研究，3名評定者對54名患者進行診斷評估。除單純恐怖的評分者信度系數(shù)kappa值為0.70、社交焦慮為0.72外，其它疾病的Kappa值都大于0.80。Zanarini等[5]于2000年對27名患者以 DSM-Ⅳ為標準評估評分者信度，物質使用障礙的kappa值為1；重性抑郁障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、惡劣心境、進食障礙等疾病的kappa值都大于0.75；各種焦慮障礙的kappa值在0.57到0.65之間。

2.2 重測信度

重測信度系數(shù)一般都會低于評分者信度系數(shù)，尤其是在間隔幾周之后進行重測。Williams等[6]進行的一項多中心的重測信度研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙、藥物濫用或依賴、進食障礙診斷的平均加權kappa值大于0.75；抑郁障礙、物質使用障礙、精神分裂癥、焦慮障礙的重測信度kappa值在0.48～0.73之間。Zanarini等[5]在2000年以DSM-Ⅳ為診斷標準，對52名患者在間隔7～10天后進行重測，結果發(fā)現(xiàn)，物質使用障礙和創(chuàng)傷后應激障礙的重測信度的kappa值分別為0.76和0.78，重性抑郁障礙、驚恐障礙、強迫性障礙以及社交焦慮等疾病的kappa值在0.6左右，廣泛性焦慮障礙的重測信度最低，kappa值為0.44。多項研究均表明焦慮障礙的重測信度較低[6]?？紤]可能的原因是焦慮癥狀的治療起效快，在間隔7～10天進行重測時，焦慮癥狀已經(jīng)得到了明顯的改善。而常見的抗抑郁藥和抗精神病藥的起效時間一般都在2周左右，情感癥狀和精神病癥狀相對比較穩(wěn)定，受時間的影響比較小。

2.3 效度

診斷評估技術的效度研究是指運用評估工具所做診斷與假設的“金標準”診斷的一致性研究。遺憾的是，精神疾病的診斷至今沒有所謂的“金標準”。顯然不能以常規(guī)的臨床診斷作為金標準，因為設計結構式訪談工具的目的就是為了改善開放式診斷方法的不足。

SCID具有一些其它診斷工具所沒有的特征，比如，在開始檢查被試是否符合某種疾病診斷之前，SCID先進行對現(xiàn)有疾病和過去精神癥狀發(fā)作的開放性的整體回顧，這一過程向被檢查者提供了一個用自己的語言描述當前存在的問題的機會，也可以收集到一些在對具體某個診斷標準進行評價時得不到的信息。SCID問題的順序是按照有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進行診斷的過程設計的。事實上，檢查者進行檢查的過程就是一個不斷驗證診斷假設的過程。有時候為使被檢查者理解檢查者所問的問題，檢查者可以向被檢查者解釋診斷標準。這也是SCID已經(jīng)被用作判斷臨床診斷準確性的“金標準”的原因之一。

Spitzer曾建議設立一個“LEAD”標準來衡量定式檢查的效應[7]。LEAD就是由專家(Expert)利用一切可以利用的數(shù)據(jù)和信息(All Data)，包括家庭信息人的訪談、疾病記錄的回顧、臨床工作人員的觀察等，進行縱向(Longitude)評估所作出的診斷。在理論上可以將“LEAD”作為金標準，但在具體操作上卻有著它的局限性。

西班牙的Torrens等[8]以“LEAD”為金標準，計算了SCID(DSM-IV)的效度，精神分裂癥的診斷效度最高，kappa值為0.72，物質使用障礙kappa值在0.4～0.81之間。Bostic比較了SCID與金標準診斷的一致性，各種軸Ⅰ疾病總的kappa系數(shù)為0.64，一致性最高的是精神分裂癥，kappa值為0.72，最差的是分裂情感障礙，kappa值為0.57。任何兩種診斷方法的一致性水平受診斷的基礎率或者是每種診斷/疾病在研究人群中出現(xiàn)頻率的影響。在中等大小的樣本中，如果一個診斷/疾病的基礎率非常低，kappa值就會有很大的變化。

3 SCID應用

3.1 SCID在臨床中的應用

SCID的設計目的就是為了提高精神疾病診斷的一致性，上述的研究結果都一致表明，SCID具有良好的信度和效度，但在臨床診斷治療工作中，臨床醫(yī)生仍然更傾向于使用開放性的形式與病人進行交談，認為這樣更容易建立良好的醫(yī)患關系和牢固的治療同盟[9]。但已有研究表明，用結構式問卷不但不會影響醫(yī)患治療關系，相反，患者會因為醫(yī)生詳細的詢問而倍感感激[10]。

Shear[10]對164例門診患者進行了隨訪研究，比較SCID診斷與臨床診斷的一致性，結果發(fā)現(xiàn)，SCID與臨床診斷的一致性很低，kappa值為0.1～0.3。SCID診斷的焦慮障礙患者中，只有26%同時被臨床診斷。SCID診斷的抑郁障礙患者中，有51%同時被臨床診斷。兩者診斷的一致性較低。但值得注意的是，在精神疾病患者就診時，單純恐怖癥是最容易被臨床醫(yī)生忽略的疾病，但如果借助于結構式訪談工具，就很容易做出準確的評估。

結構式評估方法能夠提高患者報告疾病信息的準確性和積極性，有利于臨床醫(yī)生對癥狀和行為進行系統(tǒng)的評估。在臨床實際工作中，可以通過以下幾種方法使用SCID：① 臨床工作者按照自己的方式對患者進行檢查后，使用SCID的相關部分加以證實并確定SCID的診斷；②SCID-I和SCID-II合用，可對DSM-IV軸I軸Ⅱ診斷做出系統(tǒng)評價；③SCID有助于精神衛(wèi)生專業(yè)的學生提高臨床訪談技巧，向他們提供對獲得信息有幫助的指導性提問，并對照診斷標準做出判斷[11]。

3.2 SCID在流行病學中的應用

SCID是精神疾病流行病學調查研究最常用工具之一，利用心理解剖方法(Psychological Autopsy，PA)借助SCID評估自殺死亡者的精神疾病患病情況是目前自殺研究中最常用的方法[15-16]。

Kelly等[12]于1996年比較自殺者生前臨床診斷與死后用PA訪談進行的SCID診斷，結果發(fā)現(xiàn)一致率為81%，kappa值為0.65。這種方法無疑是確定患者死后疾病診斷的最佳方法。但研究表明，大約50%的自殺者生前沒有接受過任何形式的精神疾病的評估和治療[12]，因此現(xiàn)在很多的自殺學研究并沒有采取這種方法，更多的還是通過對自殺者的代理人(家屬、朋友或醫(yī)生)進行訪談來判斷自殺者是否患有精神疾病。國外的研究表明90%以上的自殺死亡者患有至少一種精神疾病[13]，國內的研究顯示只有64%的自殺死亡者患有精神疾病[14]。在流行病學中，利用SCID他評來做出精神疾病診斷的信、效度問題還值得關注，到目前為止，國內還未見相關報道。

近幾年來，國內的自殺學研究大都在以SCID作為自殺死亡者精神疾病和心理健康狀況的評估工具。在對自殺者進行的心理解剖研究中，研究人員通過對自殺者的代理人進行SCID訪談來評估自殺死亡者的精神疾病的患病情況，但是，關于SCID在信息人的訪談中做出診斷的靈敏度和特異度情況還未見研究報道，這將是今后的研究重點。

綜上所述，SCID作為一種臨床定式訪談工具，研究已經(jīng)證明其有很高的信度和效度，并且彌補了很多其它訪談工具以及臨床開放式訪談的不足，值得在臨床中推廣使用。同時，利用SCID他評來做出精神疾病的診斷的信度和效度問題也將是今后的重點關注。

[1] American Psychiatric Association.DSM-2[M].Washington DC:APA,1980.

[2] 周茹英,張遠惠,彭斌,等.三種診斷標準對精神分裂癥和心境障礙的診斷比較[J].中華精神科雜志,1997,30(1):45-50.

[3] First MB,Spitzer RL,Gibbon M,et al.Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Patient Edition (SCID-P)[M].New York State Psychiatric Institute,Biometrics Research,1995.

[4] Skre I,Onstad S,Torgersen S,et al.High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I)[J].Acta Psychiatr Scand,1991,84(2):167-173.

[5] Zanarini MC,Skodol AE,Bender D,et al.The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study:reliability of axis I and II diagnoses[J].J Personal Disord,2000,14(4):291-299.

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[14] 費立鵬.中國的自殺現(xiàn)狀及未來的工作方向[J].中華流行病學雜志,2004,25(4):277-279.

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[16] Basco MR,Bostic JQ,Davies D,et al.Methods to improve diagnostic accuracy in a community mental health setting[J].Am J Psychiatry,2000,157(10):1599-1605.